Terapia cognitiva de la depresión: Beck (Cáp. II, III y IV)

Terapia cognitiva de la depresión: Beck (Cáp. II, III y IV)

        La finalidad de la terapia cognitiva consiste en mitigar las alteraciones emocionales y otros síntomas de la depresión. Los medios se centran en las interpretaciones erróneas del paciente, en su conducta contraproducente y en sus actitudes inadecuadas. El terapeuta debe ser capaz de empalizar con las experiencias dolorosas del paciente, así como de identificar las condiciones inadecuadas y los límites entre pensamientos negativos y sentimientos negativos. Paralelamente, el terapeuta debería estar alerta a la menor señal de diversión y satisfacción a fin de fomentar estas emocionas agradables.

        Un componente esencial de la terapia de la depresión consiste en establecer la conexión entre una emoción desagradable y las cogniciones antecedentes.

El papel de las emociones en la relación terapéutica.

        La eficacia de la relación terapéutica depende, en gran medida, de la capacidad del paciente para experimentar y expresar sus sentimientos durante la sesión. Los pacientes depresivos manifiestan con frecuencia un sentimiento de falta de autenticidad. Interpretan con un signo de insinceridad su dificultad para expresar ante otros, cómo y qué sienten y el hecho de mantener una fachada social para disimular su pérdida de sentimientos positivos.

        El hecho de abrirse, de descubrirse alivia al paciente de la tensión de tener que suprimir o disimular sus sentimientos. Es probable que la aceptación por parte del terapeuta de los sentimientos negativos del paciente reduzca los sentimientos de culpabilidad y autocastigo.

Características deseables del terapeuta.

        Estas facilitan la aflicción de la terapia e influyen sobre las actitudes y conductas del terapeuta durante el tratamiento. Un terapeuta que posea estas cualidades y que las utilice adecuadamente puede lograr un considerable incremento en la efectividad del tratamiento. Estas son:

• Aceptación: La aceptación, la preocupación sincera y el interés por el paciente pueden contribuir a contrarrestar la tendencia de éste a percibir al terapeuta como indiferente o distantes a verse a si mismo como una carga para el terapeuta. El factor determinante de la respuesta del paciente es su percepción de la aceptación, mas que el grado real de aceptación que muestre el terapeuta.  El camino mas seguro consiste en preguntarle directamente al paciente cómo percibe al terapeuta. Las respuestas del paciente suelen constituir pautas útiles sobre la mejor manera de relacionar con el y proporcionan información concreta relativa a aspectos hacia los cuales el paciente esta especialmente sensibilizado y relativa a posibles distorsiones cognitivas. El terapeuta expresa su aceptación en sus gestos, tono de voz y en el modo de construir frases.
• Empatía: Se refiere al mejor modo como el terapeuta puede entrar en el mundo del paciente, ver y experimentar la vida como la hace éste. Esta expresión ayuda al paciente a percibir al terapeuta como un ser comprensivo, facilitando la posterior manifestación de los sentimientos y cogniciones. Una empatía adecuada facilita la colaboración terapéutica. Incluye también un componente intelectual, a saber, conocer la base cognitiva de los sentimientos del paciente, implica así mismo la capacidad de mantenerse independiente de los sentimientos del paciente a fin de preserva la objetividad hacia sus problemas.
• Autenticidad: un terapeuta que posea esta característica será honesto consigo mismo, así como con el paciente. Además debe poseer la capacidad de comunicarle su sinceridad al paciente, debe penetrar en el sistema de distorsiones del paciente a fin de transmitir una imagen realista de si mismo. El terapeuta poco experimentado puede llegar a asegurarle al paciente que se recuperara.
• Confianza básica: los pacientes con confianza sincera tienden a mostrar progresos en la transferencia positiva, ya que desean tener un objeto bueno que les ayude cuando estén en dificultades, tratan al terapeuta con gran tolerancia. Los pacientes con pseudoconfianza, pueden mostrar curiosos fenómenos como enfatizar su necesidad de dependencia, poner al terapeuta en un pedestal. Los pacientes con desconfianza bien pueden hacer ningún progreso verdadero hasta que el problema no esté solucionado y le atribuirán al terapeuta actitudes que no existen.
• Importancia de Rapport: en la relación terapéutica consiste en una combinación de componentes emocionales e intelectuales. Cuando se establece este tipo de relación, el paciente percibe al terapeuta como alguien:

• Que sintoniza con sus sentimientos y actitudes.
• Que es simpático, empativo y comprensivo.
• Que le acepta con todos sus defectos.
• Con quien puede comunicarse sin tener que explicar detalladamente sus sentimientos y actitudes.

• La colaboración terapéutica: el punto central es el interés común por los pensamientos, sentimientos, deseos y conductas del paciente. Terapeuta y paciente trabajan juntos para determinar cómo y que piensa el paciente, la base de sus pensamientos y las ventajas o inconvenientes prácticos que conllevan tales pensamientos. La única aportación del paciente a esta colaboración consiste en proporcionar datos brutos, es decir manifestar sus pensamientos, sentimientos y deseos.
• Autentificación de los datos introspectivos: el terapeuta anima al paciente a identificar, observar y evaluar sus pensamientos de una manera objetiva. Los pensamientos del paciente se entienden como eventos psicológicos que pueden reflejar con mayor o menor exactitud las circunstancias o situaciones reales.
• Investigación de los supuestos subyacentes: investigar la validez de los supuestos subyacentes exige un esfuerzo conjunto. El terapeuta le pide al paciente que busque evidencias a favor o n contra de cada uno de los supuestos y creencias.
• Diseño de experimentos: un método muy útil para investigar la validez de un determinado supuesto consiste en diseñar un experimento para someter a una prueba empírica dicho supuesto. Primero, se debe especificar el supuesto que va a someter a prueba. La hipótesis se formulará en términos operativos y terapeuta y paciente pueden diseñar un experimento para probar la predicción hecha a partir de la regla general. Se centran en estos datos para evaluar los resultados del experimento, considerando varias interpretaciones de los mismos. Luego se comparan resultados reales con las predicciones del paciente en base a la hipótesis original.
• Asignación de tareas para casa: el terapeuta puede fomentar la colaboración terapéutica animando al paciente a planificar por sí mismo tareas para casa. Cada tarea presenta como un experimento, una oportunidad para averiguar algo más acerca de las situaciones con las que el paciente se enfrenta normalmente.
• Técnicas terapéuticas “no colaborativas”: los cambios operados en el pensamiento y en la conducta del paciente serán más duraderos si este comprende y conoce el fundamento de las técnicas. El objetivo de la empresa “no colaborativa” hace que quede contraindicado el que al paciente puede trasmitirle la idea de que el terapeuta es manipulador o esta practicando el control del pensamiento.
• Reacciones de transferencia y contratrasferencia: el terapeuta debe afrontar las reacciones negativas que surjan en el ámbito de la terapia. Tratando de identificar y corregir las distorsiones cognitivas del paciente que contribuyen a hacerlo positivo, falto de iniciativa y oposicionista. El terapeuta debe aplicar la lógica y el método empírico para corregir los errores existentes en este tipo de pensamientos. También las reacciones de transferencia positiva pueden entorpecer el curso de la terapia.

Estructura de la sesión terapéutica.

Pautas específicas para el terapeuta:

• Conocer el paradigma personal del paciente: en el momento en que el terapeuta comienza a investigar las razones en base a las cuales el paciente mantiene estas ideas posee dos fuentes de datos:

• Eventos pasados: que apoyan sus ideas en estas creencias negativas
• Eventos actuales: que apoyan dichas ideas

• Evitar etiquetar al paciente y hacer juicios de valor: se debe ver al paciente como una persona que tiene problemas específicos o que mantiene creencias irracionales y nunca etiquetarlo como neurótico, histérico, ya que esto influye en la actitud de ambos.
• Evitar la conducta contraproducente a “deseos inconscientes”: el terapeuta jamás debe explicar al paciente su conducta contraproducente en base a los deseos inconscientes. Ya que, cuando se enfrenta a un paciente depresivo con una interpretación motivacional de su conducta, ellos suele utilizar este “insight” para confirmar su visión negativa de sí mismo como malos o indignos sintiéndose mas deprimidos.
• Ajustar el nivel de actividad y estructurarlo según las necesidades del paciente: 
• Emplear el preguntar como instrumento terapéutico: La mayor parte de las verbalizaciones del terapeuta se expresan en preguntas. Los objetivos de las preguntas son:

• Obtener datos biográficos
• Formarse una idea general del problema psicológico del paciente
• Obtener una visión general de la forma de su vida, factores generadores de ansiedad y su medio social
• Evaluar habilidades del paciente para manejar diferentes situaciones
• Convertir las quejas vagas en problemas concretos.
• Provocar la toma de decisiones presentando alternativas al problema
• Hacer que el paciente seleccione una alternativa, pasando los pro y los contra de cada opción y así eliminar las menos adecuadas
• Animarlo a examinar las consecuencias de su conducta desadaptativas
• Evaluar la importancia de una conducta más adaptativa
• Elicitar las condiciones específicas del paciente, efectos desagradables y conductas inadecuadas
• Determinar el significado que el paciente le atribuye a las circunstancias
• Demostrar la abstracción selectiva de datos negativos que hace cuando elabora sus inferencias.
• Ilustrar la tendencia a negar/quitar importancia a experiencias positivas
• Descubrir y explorar áreas problemáticas que el paciente hacia evitado

• Emplear el método de hacer preguntas, en vez de discutir o sermonear: son un instrumento muy importante para identificar, considerar y corregir las cogniciones y creencias.
• Emplear el humor con prudencia y sensatez: el humor resulta útil cuando le permite al paciente observar con objetividad sus pensamientos y cuando se presenta de tal modo que no piense que lo están desaprobando o ridiculizando.

Estructura formal de la terapia cognitiva.

Preparar al paciente para la terapia cognitiva.

Dos elementos principales:

1. el paciente debe comprender la naturaleza y el fundamento teórico del tratamiento cognitivo.
2. el paciente debe estar preparado para enfrentarse con fluctuaciones en el nivel de intensidad de la depresión a lo largo del tratamiento.

Fluctuaciones en la intensidad del síntoma; Recaídas.

        El terapeuta debe comunicar al paciente que la intensificación de los síntomas (recaídas) durante o después del tratamiento, son una oportunidad para identificar los factores específicos que producen estos retrocesos. Es importante preparar al paciente para que espere fluctuaciones y motivarlo a que se sirva de estas en su propio beneficio.

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