Problemas Al Final De La Vida

Problemas del final de la vida

Gracias a los extraordinarios progresos de la medicina, hoy se vive más tiempo y mejor que antes –al menos en los países industrializados pero también se puede morir peor. Antaño se fallecía relativamente deprisa y rodeado de los familiares. En la actualidad del 60 al 90 % de los enfermos terminan su vida entre extraños, en el hospital o en una residencia, donde diversas medidas de mantenimiento de la vida permiten retrasar la hora fatídica al precio de la prolongación de sus padecimientos físicos y morales. No es casual, por tanto, que proliferen numerosos libros, textos y artículos que hacen referencia, desde diferentes puntos de vista, al morir de una forma digna, es decir, de una forma humana.

Muchas personas sienten que la enfermedad mortal les está expropiando el cuerpo. De igual manera, los procedimientos técnicos y asistenciales puestos a punto en estas últimas décadas

(Unidades de Cuidados Intensivos, técnicas de soporte vital, etc.), cuando no se utilizan correctamente, pueden incrementar esta sensación de expropiación. Se entiende, por tanto, que haya enfermos para los que el morir sea preferible a vivir de esa manera. Algunos lo consideran indigno, humillante, inhumano.

Los avances farmacológicos y el desarrollo de las técnicas de soporte vital generan una serie de preguntas que precisan de respuestas adecuadas. ¿Debemos mantener los tratamientos a un enfermo cuando sabemos que las posibilidades de supervivencia son ínfimas?, ¿quién y cuándo decide acerca de la retirada de los tratamientos?

11.1. El estado vegetativo persistente/permanente

Antes de referirnos al EVP como alteración de la conciencia, analicemos primero cómo la propia integración de la conciencia ha tenido múltiples explicaciones y ha sufrido cambios desde siglos pasados. En 1886, Horsley aseguraba que el nivel de conciencia se relacionaba con la integridad y funcionalidad de la corteza cerebral, y establecía que el neopalio diferenciaba al hombre de los animales inferiores.

Durante la segunda mitad del siglo XIX se desarrollaron importantes obras sobre las funciones corticales y la conciencia, etapa conocida como "período de oro de la fisiología cortical", y sus investigadores, como "localizacionistas. Años después, en 1937, Breme demostró en modelos experimentales que los mecanismos de alerta y despertar tenían sus bases anatómicas en el sistema reticular activador ascendente del tallo encefálico (SRAA).

Estos planteamientos los respaldaron otros autores, como Moruzzi y Magoun, en 1949, y los ratificó este último en 1950 . En 1966, Plum y Posner distinguen que la capacidad para la conciencia dependía de la integridad de los mecanismos fisiológicos que tienen su origen en el SRAA; sin embargo, desde 1940, Kretschmer aseguraba que según los resultados de sus investigaciones, la corteza no era necesaria para que aparecieran la alerta y los ciclos sueño-vigilia.

Basándose en las opiniones de la época, diferentes investigadores de las neurociencias llegaron a creer que la conciencia era exclusivamente una función de la corteza cerebral y que su deterioro representaba un grave daño cortical. El desarrollo alcanzado por la cirugía en el tratamiento de la epilepsia hacia mediados del siglo pasado y las experiencias neuroquirúrgicas con anestesia local pusieron de relieve que podían lesionarse áreas considerables de la corteza sin que ello explicara un estado de alteración de la conciencia.

Experimentos en animales evidenciaron la participación de los núcleos grises de la base, diencéfalo y tallo encefálico en la preservación de la conciencia. En 1947, Penfield afirmo categóricamente que el asiento de la conciencia se situaba en el diencéfalo .Cinco años más tarde, Cairns apuntaba que la conciencia podría alterarse por lesiones en diferentes sitios del tallo encefálico y que, según el sitio de la lesión, la sintomatología acompañante se modificaría. Esta tesis se reconoce como clásica en lo referente a la topografía responsable del deterioro de la conciencia Posteriormente, Chapman y Wolff (1959) , sobre la base de sus intervenciones neuroquirúrgicas, relacionaron la conciencia con el resultado de una función integradora, donde participaba la corteza unida a los hemisferios cerebrales. Describieron rasgos característicos únicos del hombre, insistieron en una integración horizontal vertical y argumentaron que la conciencia era el resultado del funcionamiento conjunto de corteza y subcorteza. Con este nuevo concepto se adelantaron más de tres décadas a los planteamientos recientes sobre la distribución del sistema funcional en el encéfalo.

En contra de los investigadores "localizacionistas", que tuvieron su esplendor en la segunda mitad del siglo XIX, surgieron los "antilocalizacionistas". Estos últimos, bien caracterizados por Shewmon , se refieren a los sistemas de distribución como un principio general de organización del cerebro; apuntan también el aspecto temporal de la plasticidad dentro de un conocido nivel jerárquico horizontal y vertical, y hacen énfasis en la evidencia positiva de estructuras subcorticales, que son suficientes para, al menos, algunas experiencias conscientes. Es decir, llaman la atención sobre la posibilidad de que no siempre es necesaria la corteza en la aparición de la conciencia.

Después del análisis de las diferentes teorías, actualmente se acepta que el SRAA es un área de enorme importancia en la estimulación y la conciencia. Nuestra capacidad para pensar y percibir, e incluso nuestro poder para responder a los estímulos con algo que vaya más allá que un simple reflejo, se debe a la corteza cerebral; pero ésta no puede funcionar si no se encuentra en estado de estimulación, a menos que estemos despiertos. La corteza cerebral no puede despertarse a sí misma; lo que la despierta del sueño y la mantiene así es el SRAA.

La conciencia es imposible si el SRAA se destruye o se daña gravemente.

Desde el punto de vista fisiológico, dos componentes conforman la conciencia: el contenido y el despertar; este último se conoce como capacidad para la conciencia. El contenido representa la suma de las funciones mentales cognitivas, afectivas y otras funciones corticales superiores. La capacidad se vincula con la aparición de la vigilia.

Plum ha descrito tres componentes tras subdividir el contenido en dos niveles. En esta clasificación se mantiene el despertar (capacidad) como primer nivel. El segundo nivel permite regular la conciencia en base a la función afectiva, la atención, la integración cognitiva, la energía psíquica; depende de la integridad del sistema límbico, e incluye el hipotálamo, la amígdala, el cíngulo y el área septal.

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