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HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR EL VIH-1 EN EL ADULTO

En ausencia de tratamiento antirretroviral (TAR) el VIH se replica de forma continua

y muy intensa desde el momento de la inoculación hasta la muerte del paciente. La historia

natural de la infección por este retrovirus es en realidad la de un largo enfrentamiento

entre dos poderosos enemigos. A un lado tenemos al VIH, poseedor de una

serie de armas muy eficaces entre las que destacan su rápida diseminación por el organismo

humano, su elevada capacidad para destruir los efectores más importantes del

brazo celular de la inmunidad y los ingeniosos sistemas de camuflaje y ocultamiento

que le permiten sobrevivir holgadamente a la respuesta defensiva del huésped. Al otro,

encontramos a la persona infectada, dotada de un sistema inmunitario complejo y

potente, capaz de ganar las primeras batallas y de resistir posteriormente durante

muchos años el implacable ataque del virus. Por desgracia, el desenlace final de esta

guerra está determinado previamente por la dotación genética de los contendientes y

consiste en la muerte del sujeto infectado tras la destrucción prácticamente completa

de su inmunidad celular. Pero si esto es así a escala individual, cuando consideramos el

enfrentamiento entre las respectivas especies, la nuestra posee dos recursos de alto

valor, la inteligencia y la capacidad tecnológica, que al ser aplicados en la lucha contra

el VIH han permitido modificar profundamente la historia natural de la infección

mediante el desarrollo y aplicación de pautas de TAR progresivamente más eficaces y

adaptables a la situación de cada paciente.

Desde un punto de vista clínico-virológico pueden distinguirse las siguientes fases

evolutivas en la historia natural de la infección (1):

1. Fase precoz o aguda

A partir del momento del contagio el virus se disemina rápidamente a través del

organismo invadiendo múltiples órganos, principalmente los sistemas linfático y nervioso.

Tanto en modelos animales como en pacientes primoinfectados por vía sexual se

ha comprobado que en unas horas se produce la infección de las células linfoides de la

submucosa vaginal o rectal y en siete días el VIH se ha propagado a los ganglios sistémicos,

en los que alcanza un nivel de carga viral y proviral similar al de la infección crónica

(2). A las 2-6 semanas de la inoculación la mayoría de los pacientes tienen una

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carga viral muy elevada en el plasma, encontrándose infectados una gran proporción

de los linfocitos CD4+. En más del 50% de los casos aparecen en este momento los

signos y síntomas del denominado síndrome retroviral agudo, cuyas manifestaciones

son similares a las de la mononucleosis infecciosa, con o sin meningoencefalitis asociada

(1,3). Este cuadro, que rara vez es reconocido en la práctica como expresión de

la primoinfección por el VIH, desaparece espontáneamente en el plazo de dos o tres

semanas, quedando posteriormente el paciente asintomático durante varios años. Se

ha descrito que los pacientes que presentan una clínica más intensa y duradera durante

la seroconversión, evolucionan luego a SIDA más rápidamente (4). La linfopenia

transitoria que se observa en este período determina ocasionalmente la aparición de

infecciones oportunistas. Entre las 4 y las 12 semanas desde la inoculación aparecen

los diferentes tipos de anticuerpos contra el VIH (con dudosa actividad neutralizante

frente al mismo) y se pone en marcha la correspondiente respuesta inmune celular

específica (que es, por el contrario, altamente eficaz para limitar la replicación vírica)

(5). Esta última reacción es la principal causa del descenso de la carga viral y del correspondiente

aumento del recuento de linfocitos CD4+ que se observan a continuación.

Entre los 6 y los 12 meses posteriores a la infección se alcanza y se mantiene un equilibrio

dinámico entre la enorme cantidad de viriones que son producidos y eliminados

cada día y el gran número de linfocitos que son destruidos y generados en el mismo

período (1). La carga viral del VIH presente en este momento en la sangre suele denominarse

set point y su cuantía, que depende de factores relativos al huésped y al inóculo

vírico (6), constituye el principal factor pronóstico respecto a la probabilidad de progresión

a SIDA a lo largo de los años siguientes (7).

2. Fase intermedia o crónica

Durante esta etapa persiste una elevada actividad replicativa viral que es contrarrestada

por la impresionante capacidad de regeneración de los linfocitos CD4+.

Mediante modelos matemáticos se ha estimado que diariamente son producidas en un

sujeto infectado entre 109 y 1010 partículas virales (8), mientras que alrededor de 108

linfocitos CD4+ son destruidos en el mismo período (9). Sorprendentemente, los

pacientes no suelen tener síntomas en este período, aunque pueden presentar trombopenia

y adenopatías. A pesar de esta escasa expresividad clínica, dada la feroz batalla

que continuamente se libra entre el VIH y el sistema inmunológico del huésped

durante todo este tiempo, no puede considerarse que se trate en realidad de un estado

de latencia. La carga viral en los órganos linfoides supera en 10-10.000 veces la circulante,

con tendencia final a igualarse en ambos compartimentos. Afortunadamente,

este equilibrio inestable puede desplazarse a favor del paciente mediante el uso adecuado

de los fármacos antirretrovirales que, merced a la inhibición sostenida de la

replicación viral, hacen posible la reconstitución del sistema inmune, incluso en fases

avanzadas de la enfermedad (10,11). Como consecuencia, prolongan la duración del

período intermedio, retrasan o impiden la aparición de los síntomas de inmunodeficiencia

y aumentan la supervivencia. De todas maneras, incluso sin TAR, la duración de

la fase intermedia es altamente variable, distinguiéndose tres patrones evolutivos (1).

La infección por el VIH: Guía Práctica

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La mayoría de los pacientes (80%-90%) progresan a SIDA a partir de los 5 años de la

inoculación (la mediana del tiempo de progresión es de 10 años) y son denominados

progresores típicos. Entre un 5% y un 10% de las personas infectadas desarrollan SIDA

entre 1 y 5 años tras la infección constituyendo los llamados

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