MANUAL DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

MANUAL DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

UNA GUÍA COMPLETA PARA LOS PROCESOS DE UNA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES EFECTIVA

ÁMBITO:

LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES RELACIONADA CON LOS SISTEMAS DE CONTROL DE RIESGO INCLUYE SISTEMAS DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE

CURSO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES ISTEC

CONTENIDO

Introducción

Objetivos del curso

Modulo 1 - Incidentes y la secuencia domino

Modulo 2 - Planeando la investigación

Modulo 3 - Fases en el proceso de investigación

Modulo 4 - Documentación y acciones correctivas

Modulo 5 - Taller practico

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

“Es mejor excavar por evidencias que saltar a conclusiones.”

Anónimo

INTRODUCCIÓN

Ninguna actividad en el control de Seguridad, Salud y Medio Ambiente aporta mayor potencial para la resolución de problemas, reducción de perdidas, prevención de lesiones y la transformación de una organización de una tradicional, reactiva a una progresiva, proactiva; que la investigación de incidentes. Desgraciadamente, este potencial se pierde en muchas organizaciones debido a que las investigaciones se efectúan de tal manera que en realidad promueven un enfoque reactivo en lugar de proactivo. Cuando las investigaciones se realizan como cargos, culpa – recriminaciones, interrogatorios de cacería de brujas; como lo son muy frecuentemente, se envía un mensaje fuerte y claro a sus trabajadores que su organización prefiere encontrar un chivo expiatorio para ese incidente en particular y terminar con éste, que tomarse el tiempo y esfuerzo extra requerido para asegurarse que este incidente no vuelva a suceder.

PROPÓSITO DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Cada año empresas alrededor del mundo sufren enormes pérdidas como resultado tanto de incidentes mayores como menores, que ocurren dentro de las organizaciones. Estos incidentes causan enfermedades, muertes, lesiones ocupacionales, daño al medio ambiente o a la propiedad, materiales y equipo. Para sobrevivir y expandirse en el competitivo mercado mundial, las pérdidas necesitan ser prevenidas tanto como sea posible o reducirlas a un mínimo. Cada trabajador tiene una responsabilidad de reducir cualquier exposición al riesgo de peligros de salud y seguridad.

Incidentes menores diarios proveen alertas tempranas de posibles incidentes mayores, que pueden tener serias consecuencias si no son atendidos. La investigación de estos incidentes es necesaria para prevenir futuros incidentes, “Aprende del pasado para mejorar el futuro”

Las metas de una investigación efectiva de incidentes y programa de prevención son:

1. Objetiva y colectivamente identificar todas las causas contribuyentes de los incidentes

2. Recolectar información

3. Analizar la información para identificar factores contribuyentes y su interrelación.

4. Determinar la raíz, causas reales de los eventos contribuyentes al incidente

5. Formular un plan de acción apropiado y prevenir futuras perdidas

6. Crear el sentido de propiedad entre los trabajadores haciéndolos parte del proceso de investigación

7. Demostrar que la compañía esta preocupada por la Salud, Seguridad y Medio Ambiente.

Estos pasos se combinan para prevenir la recurrencia de incidentes dentro de los problemas reales identificados (causas raíz). Para que un programa sea exitoso, todos los pasos deben ser efectuados eficientemente. La investigación de incidentes debe enfocarse en la búsqueda de evidencias en lugar de la búsqueda de culpables. El objetivo es el de establecer medidas preventivas y de control en practica, la intención no es la de establecer culpas.

Si se ignora el hoy “pequeño incidente” puede convertirse en la fatalidad de mañana

OBJETIVOS DEL CURSO

Al término del curso el candidato será capaz de:

• Explicar el propósito, principios y beneficios, de la investigación de incidentes.

• Realizar el planeamiento avanzado, necesario para una efectiva investigación de incidentes.

• Realizar investigación de incidentes.

• Completar la documentación y reportes necesarios requeridos para el proceso y reporte de investigación de incidentes

• Evaluar las recomendaciones generales para las áreas contra los resultados de la investigación

• Motivar a los trabajadores a entregar reportes de incidentes.

• Desarrollar un reporte básico del costo de incidentes

MODULO UNO –INCIDENTES Y LA SECUENCIA DOMINO

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Al término de este modulo el participante será capaz de:

• Definir un incidente, accidente y cuasi accidente (escapada)

• Explicar en detalle la secuencia domino de los eventos

• Proveer soluciones para el bajo reporte de incidentes.

1.1 INTRODUCCIÓN

Antes de empezar una investigación es importante entender completamente el significado de incidente y sus causas. Este modulo nos da una explicación y mirada a las situaciones ocultas

1.2 DEFINIR UN INCIDENTE, ACCIDENTE Y ESCAPADA

Tres términos son usados a lo largo de este curso para describir eventos, que pueden resultar o que resultan en daño no intencional; estos son INCIDENTES, ACCIDENTES y ESCAPADAS. Definiciones practicas a continuación:

1.2.1 Un INCIDENTE es un evento no planificado, el que puede o no resultar en daño. En el contexto de un sistema SSMA el peligro puede ocurrir a una persona, propiedad, proceso, o el medio ambiente. Tal como se menciono en la definición, un incidente puede tener dos posibles resultados. Uno es el daño no intencionado y el otro es no daño en lo absoluto. De ahora en adelante nos referiremos a estos eventos que pueden o resultan en daño, como incidentes. Ocasionalmente usaremos accidentes si esto ayuda a clarificar lo que se ha discutido. Un incidente que resulta en daño frecuentemente es llamado ACCIDENTE.

1.2.2 Un ACCIDENTE es un evento no planificado, que resulta en daño.

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