“Teoría del Sistema de Causación de Accidentes” de Frank Bird

Sería ideal empezar hablando de la “Teoría del Sistema de Causación de Accidentes” de Frank Bird, que establece el trabajo como un sistema compuesto por un grupo de variables que interactúan regularmente e interrelacionados como personas, equipos, máquinas, herramientas, materiales y medio ambiente. Donde, la probabilidad de que se produzca un accidente depende de la forma de interacción entre mencionadas variables.

Ejemplo: “Un trabajador inexperto que reemplaza temporalmente a un operador de una máquina capacitado aumenta exponencialmente el grado de incidencia de provocar un incidente o accidente laboral”.

¿Existe un orden en que podamos definir los límites entre el entorno seguro y uno no seguro?

Esa redline la establecerá las normativas internas de la empresa, las normas nacionales (CONEVIN), internacionales (ISO, NFPA, entre otras) o la legislación del país con competencia en la materia (LOPCYMAT); no sin antes acotar que la seguridad en el lugar de trabajo de una instalación es alcanzable, siempre que se conozca las posibles fuentes de riesgos para la seguridad y las formas de prevenirlos. Por esto es fundamental la aplicación de modelos como el FMEA (Análisis del Modo y Efecto de las Fallas) que permite prever las posibles fallas y problemas de seguridad en los procesos industriales; aunado con lo anteriormente descrito por Fernando Estévez en el apartado de “Reflexión” que se encuentra en el classroom.

Volviendo al orden de ideas y para auto respondernos esta pregunta, también se puede establecer un consenso de criterios para clasificar de forma superficial las diferentes condiciones de trabajo, por ende podemos emplear la siguiente escala de magnitud: óptimas, aceptables, dañinas y peligrosas.

• Las condiciones de trabajo óptimas: Son condiciones en las que se mantiene el estado de los trabajadores y se crean condiciones previas para mantener un alto nivel de rendimiento. Los factores de producción óptimos se establecen para los parámetros microclimáticos y los factores del proceso de trabajo. Para otros factores, las condiciones de trabajo se aceptan condicionalmente en las que los factores adversos están ausentes o no exceden los niveles aceptados como seguros para la población.
• Las condiciones de trabajo aceptables: Se caracterizan por tales niveles de factores ambientales y de proceso de trabajo que no exceden las normas de higiene establecidas para los lugares de trabajo, y los posibles cambios en el estado funcional del cuerpo se restablecen durante un descanso regulado o el comienzo del siguiente turno y no deben tener efectos adversos en el período cercano y distante sobre la salud de los trabajadores y sus hijos. Las condiciones de trabajo aceptables se clasifican condicionalmente como seguras.
• Las condiciones de trabajo perjudiciales: Se caracterizan por la presencia de factores industriales nocivos que superan las normas de higiene y tienen un efecto adverso en el cuerpo del trabajador y/o su descendencia.
• Las condiciones de trabajo peligrosas (extremas): Se caracterizan por niveles de factores de producción, cuyo impacto durante el turno de trabajo (o parte de él) representa una amenaza para la vida, conllevando a un alto riesgo de lesiones profesionales agudas o graves.

Nota: “Todo dependerá de la legislación del país de origen y su campo de regulación en cuanto concierne a actividades laboral (un ejemplo claro es la dosis efectiva permitida de irradiación interna y externa)”.

Esta clasificación superficial pero de gran importancia nos permite identificar en que circunstancia podemos laborar y recibir una exposición no prolongada de ciertos agentes nocivos; no obstante cabe destacar que estas “condiciones seguras” del ambiente laboral pueden cambiar a “condiciones peligrosas” por el accionar de un solo “acto inseguro”.

¿Cómo ocurre esto?

Citando el principio de Frank Bird: “Un accidente ocurre por una de dos razones: porque una persona ejecuta una acción fuera de las normas de seguridad, a lo cual se llamara practica insegura, o bien, porque en el ambiente de trabajo existen una situación que esta fuera de las normas de seguridad, conocida como condiciones inseguras. Estas causas al ser inmediatamente anteriores al accidente, se les conoce como causas inmediatas”.

Pero Frank Bird también tiene otras contribuciones importantes, “¿Por qué las personas ejecutan prácticas inseguras? Por algunos de los siguientes factores que se denominan factores personales: porque no sabía cómo hacerlo, no podía o no quería hacerlo. Y ¿Por qué existen condiciones inseguras? Porque existen los factores de trabajo inadecuados: faltas de programas de mantenimiento preventivo, o por existencia de instalaciones defectuosas o muy antiguas”.

Es resumen, en relación al criterio de Bird y los estandartes estipulados por la OSHA podemos definir los siguientes conceptos como:

• El acto inseguro es cualquier eventualidad que se desvía de los estándares de seguridad establecido  y generalmente reconocida o método especificado de hacer un trabajo y que aumenta las probabilidades de un accidente.
• Mientras que la condición insegura es una eventualidad física insatisfactoria que existe en un entorno de trabajo inmediatamente antes de un accidente que fue significativo en la iniciación del evento. En aspectos generales su ocurrencia se suscita cuando existe algo que varía de una condición segura normal aceptada a una insegura y que conllevar a la incidencia de lesiones, muerte o daños a la propiedad, si no se corrige correctamente.

Para completar un poco y adicionar elementos que ayuden sustentar al cuadro comparativo entre “Actos Inseguros vs Condiciones Inseguras”, citaremos algunos ejemplos correspondientes a eventualidades suscitadas a lo que concierne nuestras experiencias personales.

1. En el laboratorio de ensayos mecánicos del IUT-FRP (2014) ocurrió un accidente con una estudiante que se encontraba realizando sus prácticas de laboratorio supervisadas; mencionada persona se le encomendó la tarea de realizar el mantenimiento (limpieza del equipo) luego de ejecutar el ensayo a probetas cerámicas de sección rectangular bajo la norma ASTM C133, ella inmediatamente por su falta de experiencia cometió un “Acto de Inseguridad” que fue posicionar la palma de su mano por debajo de la prensa hidráulica y por encima del soporte de muestras mientras ejecutaba la tarea encomendada, por su contra parte el supervisor directo no acciono el protocolo de seguridad que garantizara “Condiciones Seguras”, promoviendo una “Condición Insegura” y que a su vez precedió a manipular la consola de programación del equipo originando un “Acto Inseguro”, las suma de los factores condicionaron el entorno idóneo para que se desencadenara el accidente laboral cuando el equipo libero la carga de manera accidental.
2. Otra eventualidad ocurrida en las inmediaciones del IUT-FRP dentro del laboratorio de fundición (2017), un estudiante se encontraba realizando el trabajo práctico de “sistema de alimentación y colada” que consiste en realizar una pieza predeterminada de aluminio por medio del método de fundición en arena verde, empleando el horno a gas SPEEDY MELT. En el procedimiento básico constituye de cuatro pasos fundamentales, los cuales son; preparación de la arena, diseño de la mazarota y berbedero, moldeo, función y colada. El accidente se suscitó entre los dos últimos pasos cuando el estudiante (que previamente contaba con parte de los EPP suministrados para la buena ejecución de la practica) procedió en remover la escoria formada en la periferia superior de la fundición, empleando una cuchara del tamaño aproximadamente similar al diámetro de abertura del crisol (aquí se generó un Acto Inseguro por no emplear las herramientas adecuadas para la ejecución del trabajo), promoviendo una acumulación de gases por obstrucción y generando posteriormente una pequeña explosión por exceso de presión interna dentro del crisol que arrojo material fundido por el aire y que termino afectando la integridad del estudiante, debido a que le faltaba el casco de seguridad de fibra de vidrio (ANSI Z89.1.2003) y la Caperuza Fyrepe de tejido ignífugo. La “Condición Insegura” recae en los responsables directos del laboratorio que pasaron por alto la importancia de contar con las herramientas y los equipos de protección adecuados que garantizaran un ambiente seguro de trabajo.
3. Instalaciones de PDVSA-INTEVEP (2018), el evento se originó cuando un estudiante se encontraba realizando el montaje de los reactores para el ensayo de pérdida de peso, como es habitual se realiza el ensamblaje de las piezas y componentes de forma sistematizada según lo establece los manuales internos de la empresa, después de armar todos los equipos se procede en realizar la “Prueba de Fuga del Reactor” que consiste en una serie de pasos, siendo uno de ellos la presurización con nitrógeno (N2) de alta presión y aplicar un líquido probador de fuga comercial, pero debido a la carencia del insumo se optaron por sumergirlo en agua sin tocar el manómetro para verificar la hermeticidad pero no se detectó fuga, no óbstate seguían escuchando el sonido típico de despresurización, posteriormente decidieron en sumergir completamente el reactor, detectando la fuga en la parte superior del manómetro. La eventualidad que se puede clasificar como “Condición Insegura”  que se originó a partir de un “Acto Inseguro” cometido por el personal encargado de laboratorio y los que laboran dentro, quienes habían generado el reporte pero decidieron almacenar el complemento inoperativos sin identificación adecuada de “forma momentánea” junto con los que sí contaban con las condiciones óptimas.

En relación con estas tres experiencias, podemos agregar que se pueden evitar implementando controles de prevención que disminuyan la tasa  de incidencias futuras, y estas se encuentran constituidas por:

• Controles de Ingeniería; Que se abarcan áreas de ubicación y tipos de controles de la maquinaria, protección de equipos, ubicación y acceso de equipos.
• Controles administrativos: Encargados de la identificación y análisis de peligros, identificación de equipos de protección personal, procedimientos de seguridad específicos, almacenamiento adecuado de material y equipos, acceso controlado de áreas peligrosas y requisitos de autorización para ejecución de operaciones de riesgo.
• Controles de Formación: Necesarios para reconocer, informar, evitar y controlar riesgos; como utilizar de forma segura equipos, herramientas y agentes químicos; y como seleccionar, utilizar y almacenar los equipos de protección personal.

En función de estas experiencias y otras, reafirmamos que  primeramente se debe realizar un análisis de posibles riesgos que puedan presentarse en las instalaciones, señalizar e identificar correctamente los sectores de riegos basados en las normativas nacionales e internacionales, demarcar las zonas seguras y establecer las salidas de emergencia, conformar un comité de salud y seguridad, realizar un plan de emergencia dependiendo de los diferentes riesgos, realizar un seguimiento médico al personal, capacitar al personal sobre las normas nacionales e internacionales en el área para la prevención y seguridad laboral, periódicamente dotar correctamente de implementos de seguridad al personal, realizar simulacros basados a los diferentes riesgos que puedan presentarse.

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