ACTIVIDAD RIESGO ASO.

PERMISO TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

FECHA DE EMISIÓN DEL PERMISO:                       VALIDEZ DEL PERMISO: FECHA:                                    HORA:  DESDE:            HASTA:

EMPRESA EN LA CUAL SE REALIZARA TRABAJO: _____________________________________________________________

SITIO ESPECÍFICO DEL TRABAJO: __________________________________________________________________________

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR: ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

El Sr.______________________en su calidad de ______________autoriza la ejecución del trabajo en espacio confinado arriba

mencionado, al trabajador: _____________________________ identificado con cédula de  ciudadanía número: _____________

A. N° DE ORDEN DE TRABAJO:____________

B. PELIGROS EN EL TRABAJO:

C. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL:

SÍ            

NO

DEFICIENCIA DE OXIGENO (menos del 19,5%)

a) Casco de Seguridad        

EXCESO DE OXÍGENO (más del 23,5%)

b) Guantes de __________

GASES O VAPORES INFLAMABLES (más del 10% de flamabilidad)

c) Botas de Seguridad

PARTICULAS DE POLVO INFLAMABLES

d)  Gafas de Seguridad

PELIGROS MECÁNICOS

e) Protector auditivo

GASES O VAPORES TÓXICOS (nivel mayor al límite permisible)

f) Overol

CHOQUE ELÉCTRICO

g) Mascarilla con filtro

MATERIALES PELIGROSOS PARA LA PIEL

h) Arnés y Línea de vida

ATRAPAMIENTO SE REQUIEREN EQUIPOS DE COMUNICACIÓN

El equipo de comunicación se encuentra

CAIDAS A NIVEL Y/O DESNIVEL

funcionado:

OTROS:

Buen estado  y buena señal: SI____  NO ___

D. PREPARACIÓN PARA LA ENTRADA:

E.  MEDIDAS PREVENTIVAS DURANTE LABOR:

EXISTEN RIESGOS DE INCENDIOS

a) _______________________________________

NOTIFICÓ A LOS DEMÁS DPTOS. DE LA SUSPENSIÓN DE ENERGIA

b) _______________________________________

SE COLOCARON LOS AVISOS

c) _______________________________________

SE PURGÓ, LIMPIÓ EL ESPACIO, VENTILÓ

d) _______________________________________

SE COLOCARON BRIDAS

e) _______________________________________

SE REQUIEREN PERMISOS DE TRABAJOS ADICIONALES

SE REALIZÓ LA NOTIFICACIÓN DE RIESGOS A LOS TRABAJADORES

F. PRUEBA DE GASES

Sustancia

Condiciones aceptables

Hora/Resultado

Hora/Resultado

Hora/Resultado

Hora/Resultado

Oxígeno minimo

Mayor 19,5%

Oxígeno maximo

Menor 23,5%

Inflamabilidad

Menor10% LEL

H2S

Menor 10 ppm

CL2

Menor 0,5 ppm

CO

Menor 35 ppm

SO2

Menor 2 ppm

Calor

*F / * C

Otro

PRUEBA DE GASES REALIZADA POR: _____________________________________

   _____________________________

NOMBRE

   FIRMA

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

RESPONSABLE DE LOS TRABAJADORES Y LABOR:   __________________________________________________

Nombre completo y firma

Trabajador que ejecuta la actividad: ___________________________________  AUTORIZADO POR: ___________________

Nombre completo y firma

PARA SER LLENADO AL CONCLUIR EL TRABAJO

FECHA Y HORA DE FINALIZACIÓN: ________________________ APROBADOEL TRABAJO A SATISFACCION: SI______ NO ____

ENTREGA (NOMBRE Y FIRMA):_____________________________ RECIBE (NOMBRE Y FIRMA):_______________________