Afiliacion

CLUB DE JUDO[pic 1]

KAIWA

RECONOCIMIENTO DEPORTIVO No _____________

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y ACTA DE COMPROMISO DE DEPORTISTAS                                No.__________                

FECHA DE INSCRIPCIÓN:______________________

DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombres y Apellidos:___________________________________________________________________________________

Fecha y Lugar de nacimiento_____________________________________________________________________________

Tipo documento de identidad: CC__TI__CE__ Registro civil__No._______________________________________________

Entidad Educativa donde estudia:_________________________________________________________________________

Nivel de estudios: (especifique grado, año o semestre)_________________________________________________________

DATOS DE UBICACIÓN:

Dirección de residencia:_____________________________________Barrio:______________________________________

Ciudad:____________________Teléfonos:______________________Correo electrónico_____________________________

DATOS FAMILIARES:

Nombre del Padre:_____________________________________________________________________________________

Direccion:________________________________________________________Telefono:____________________________

Nombre de la Madre:___________________________________________________________________________________

Direccion:________________________________________________________Telefono:____________________________

TEST DE APTITUD FISICA:

Tipo de sangre: _______________________________________________________________________________________

Ha sido operado?: Si___ No____. De qué?__________________________________________________________________

Padece de alguna enfermedad?: Si___ No____. Cual?_________________________________________________________

Sufre de alguna alergia?: Si___ No____. Cual?______________________________________________________________

Está afiliado a E.P.S. ó A.R.S?: Si___ No____. Cual?_________________________________________________________

Compromisos y autorización de padre o adulto responsable (menores de edad):

Yo, __________________________________________, identificado (a) con la cédula de ciudadanía No. ________________________________autorizo a la persona registrada en este documento para que practique el deporte de  JUDO, en el Club de JUDO KAIWAI doy mi autorización para que dicha persona participe en competencias del nivel local, departamental, regional, nacional e internacional como parte de las delegaciones deportivas del Club de JUDO KAIWAI y de la Federación Colombiana de  JUDO. De igual manera me comprometo a cumplir  y  corresponder  con  los  deberes   y  derechos  fijados  en  el  reglamento  interno y disciplinario de esta organización deportiva, y a obedecer aquellos relacionados con la legislación deportiva vigente que sean de mi correspondencia.

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