CASO CLÍNICO enfermeria

CASO CLÍNICO

Ingresa paciente al área de labor del Hospital General de Ecatepec “José María Rodríguez” por presentar contracciones (1-3 en 10 minutos con duración de 10 segundos); su estado civil refiere en unión libre, vive en zona urbana, habita actualmente la casa de sus papas que cuenta con todos los servicios.

La paciente TLMC de 17 años de edad, primigesta con embarazo de 38 SDG por FUM 10/MAR/2015; a la exploración física esta consiente, alerta, con buena coloración de tegumentos, mucosas orales hidratadas, cuello normo cilíndrico, campos pulmonares libres, mamas bien formadas con secreción de leche activa, se encuentra con una vía permeable en miembro torácico derecho con una solución glucosada al 5 % de 1000/ 8 hrs., abdomen globoso a expensas de útero gestante se realizan maniobras de Leopold, refiere cuadro clínico de un mes de evolución; caracterizado por edema de miembros pélvicos, niega cefalea, niega acufenos, niega fosfenos, refiere dolor lumbar de moderda intensidad en una escala de EVA 5/10, niega genitorragia, hidrorrea.

Signos vitales

TA: 130/90 mmHg

FC: 78 VPM

FR: 16 x

Se inicia inductoconduccion sin evolución en las próximas 24 hrs se interviene quirúrgicamente.

DX: Dolor agudo r/c proceso invasivo m/p fascia de dolor

FUNDAMENTACION RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC

Factores relacionados:

Agentes invasivos (cesárea) -Promover Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Estimulación de la piel y tejidos subcutáneos con calor o frío con el fin de disminuir el dolor, espasmos musculares o inflamación.

-Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

- Estas medidas se refieren a las intervenciones ambientales y conductuales, las cuales pueden reducir de manera indirecta el dolor, al disminuir la cantidad total de estímulos nocivos, reduciendo el temor, la ansiedad o el efecto negativo

1605: Control del dolor

-reconoce síntomas del dolor.

-refiere dolor controlado

0802: Signos Vitales.

-frecuencia del pulso radial.

-presión arterial.

-ritmo respiratorio.

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