CASO CLINICO

I. PRESENTACIÓN

Paciente varón de 67 años con iniciales J.C.C. Se encuentra en la cama 16-A del servicio de Cirugía en posición de semifowler leyendo un libro. Se le aprecia un poco ansioso y orientado en espacio, tiempo y lugar.

Manifiesta estar un poco nervioso por la cirugía que le espera y por el tiempo que lleva internado en el hospital que es de una semana. Niega tener antecedentes de asma, DM y HTA; pero últimamente su presión arterial ha estado un poco elevada, lo que lo asocia por el estrés que le causa estar internado sin poder trabajar.

A la evaluación de signos vitales se evidencia:

P.A. : 130/80 Mmhg.

F.C. : 69x’

F.R. : 20x’

II. FASE DE VALORACIÓN

A. ANAMNESIS:

- Nombre : J.C.C

- Edad : 67 años.

- Sexo : Masculino

- Estado civil : Casado

- Ocupación : Docente

 SIGNOS VITALES

- FR: 20 X’

- FC: 69 X’.

- PA: 130/80mmHg

EN EL EXAMEN DE TÓRAX Y ABDOMEN:

El tórax se aprecia simétrico.

Abdomen se aprecia blando no doloroso.

 MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA:

- Refiere no tener dificultad para la deglución.

- Refiere no tener problemas con el apetito y sed.

- Piel hidratada y presencia de pliegue cutáneo.

 MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTOS:

Peso : 74 KG.

Talla : 1.65 cm

I.M.C. : 27.18 (sobrepeso)

 MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE ACTIVIDAD Y REPOSO:

El paciente manifiesta no realizar actividad física. Además, refiere no tener problemas de sueño.

 MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA INTERACCIÓN SOCIAL Y LA SOLEDAD:

El paciente manifiesta no tener problema alguno con las personas de su entorno familiar, laboral ni social.

B. REQUISITO DE AUTOCUIDADO DE DESARROLLO:

Se encuentra en la etapa adulta media. Su nivel de instrucción es superior.

C. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESVIACIÓN DE SALUD:

Problema actual: Trombosis femoral

Percepción de su estado de salud: El paciente refiere estar consciente de su situación y de la intervención en el que se someterá.

...