CASO EMERGENCIA

CASO EMERGENCIA

Descripción de la Problemática

En el Hospital Rosa Nueva se presentó el caso de un paciente que llegó al servicio de emergencia muy grave. El doctor Sebastían Gallo, neurocirujano de guardia, y Silvia Desbona, la enfermera de turno, atendieron el caso. El paciente recibió los primeros auxilios y al ser conducido a la sala de rayos X empezó a convulsionar, el doctor ordenó colocarle 100 mg de Fenobarbital de inmediato, sin embargo, cuando la enfermera buscó el producto en su almacén, verificó que no había en stock y que el posible reemplazo estaba vencido. De inmediato le pidió a la técnica de enfermería, Miriam Dávila, que fuera a la farmacia central del hospital a solicitarles el producto con urgencia pero tampoco tenían en stock y confirmaron que hace tiempo se había agotado y que en su reemplazo le pusieran una ampolla de Diazepán. Debido a esta demora el cuadro clínico del paciente se agravó y luego que el doctor diera la orden de ingreso a la sala de operación el paciente murió.

Los auditores médicos citaron al jefe de emergencia y al jefe de farmacia para realizar las investigaciones del caso. Silvia Tapiano, jefa del servicio de emergencia, informó que todos los meses hacia su pedido pero que no lo atendían. Lilian Peña, jefa de farmacia, adujo que elevó el pedido a logística pero que no le cumplieron el plazo ofrecido. Los auditores solicitaron el informe a José Carlos Céspedes, jefe de Logística, este informó que ya se había cubierto el requerimiento de este año y era necesario pedir una ampliación y lo que correspondía era hacer un nuevo pedido por adjudicación directa. Además indicó que otro motivo de retraso fue que en la solicitud de pedido faltaba la firma del médico jefe de emergencia y eso demoró el proceso. Luego se detectó una falla en la cantidad de ampollas solicitadas por farmacia y fue necesario hacer un nuevo pedido, como la atención es por orden de número de pedido, se retraso más el. Adicionalmente, el almacén estaba repleto y no podía recibir más suministros.

Los auditores deben encontrar una explicación lógica a lo sucedido y buscar recomendaciones que en el futuro minimicen este tipo de hechos.

Conclusiones

Con los hechos sucedidos se puede concluir que los procedimientos no están logrando el objetivo esperado del Hospital, que es brindar un buen servicio a los pacientes, habría que revisar las políticas y procedimientos existentes para verificar si han considerado las medidas a tomar en los posibles fallos de abastecimiento.

Es importante resaltar que una negligencia médica les puede costar a los responsables del hospital la pena de cárcel.

Recomendaciones

El auditor interno debe realizar las siguientes acciones inmediatas para emitir su informe a la Dirección del hospital:

1. Solicitar el informe al jefe de farmacia sobre su inventario

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