CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SALPINGOCLASIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SALPINGOCLASIA

Fundamentación: se funda en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos Artículo 4 párrafo II,  NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico, N.O.M.-005-SSA2-1993 de los servicios de planificación familiar, N.O.M. OO7–SSA2-1993 embarazo, parto, puerperio y recién nacido, Código Penal Vigente del estado Chiapas en los delitos  de Procreación asistida articulo e inseminación artificial 186-Bis y 187, en la  responsabilidad médico  y técnico Art. 467 , Ley General de Salud : servicio de planificación familiar Articulo 67  Párrafo III  y  IV, Salud Mental Articulo 74-Bis personas con trastornos mentales, de la protección social de la salud Articulo 77, Derecho y Obligaciones de los Beneficiarios Articulo 77- Bis-37 Articulo 77-Bis-38; Reglamento  de la Ley General de Salud  en materia de prestación de los servicios de atención medica de los derechos y obligaciones de los usuarios y participación de la comunidad, Artículos 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55,  Disposiciones de Servicios de Hospitales Articulo  76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86.  

Tuxtla Gutiérrez, Chiapas a _________ del mes___________del año________

Yo ______________________________________ la suscrita solicito que se me realice la salpingoclasia que es un método anticonceptivo permanente.[pic 3]

Hago esta solicitud por mi propia voluntad, sin haber sido obligada, ni presionada, ni haber recibido ningún incentivo especial. Comprende lo siguiente.

1. Hay métodos temporales de anticoncepción accesibles para mí y mi pareja.

1. El procedimiento que se me realizara es una operación quirúrgica cuyos detalles se me han explicado.

1. Este procedimiento quirúrgico entraña riesgos además de beneficios y unos y otros se me han explicado.

1. Si el procedimiento tiene éxito no podré tener mas hijos

1. El efecto del procedimiento es permanente.

1. Puedo desistir del procedimiento en cualquier momento antes de se realice la operación.

1. Una vez dada mi autorización deslindo de responsabilidades penales, civiles y de cualquier otra índole tanto como al personal de salud (médicos, Enfermera, etc.), así como también ala institución de salud donde se lleva a cabo dicho procedimiento.

1. En caso de que la paciente o usuaria se encuentre inconsciente y que ponga en peligro la vida de la misma, o que se encontrara con problemas de trastornos mentales, autoriza a los familiares, tutores, padres, representantes legales, sean los responsables de autorizar la salpingoclasia.

AUTORIZAN

___________________________________________________________

Nombre y apellidos completos, firma y huella digital de la paciente.       

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