CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO COMUNIDAD EN GENERAL

Yo ______________________________, identificado(a) con documento de identidad Nº ___________________ de _______________________ Domiciliado en __________________, actuando en representación propia, informo que participo voluntaria y libremente en la disciplina --___________________--- realizada en el marco de los JUEGOS DEPORTIVOS POR _____________--, previsto para desarrollarse en la ciudad de Bogotá.

Declaro conocer perfectamente las características de las actividades a desarrollarse en el marco del certamen, los medios de transporte a utilizar y los eventuales inconvenientes que pudieran surgir durante los traslados, estadía, y demás circunstancias, cuya responsabilidad asumo enteramente. Así mismo, manifiesto que he sido informado sobre los posibles riesgos que se pueden generar con ocasión del desarrollo de dicho certamen, y en consecuencia, asumo cualquier responsabilidad por los daños que me puedan ser causados, o que yo pueda causar a terceros.

En ese orden de ideas, exonero de toda responsabilidad al Instituto Distrital de Recreación y Deporte, la Secretaría de Integración Social y de Planeación, así como a sus funcionarios (as) y contratistas, por los daños que pudiera sufrir en mi persona, o en las cosas a mi cargo y también por aquellos daños ocasionados por circunstancias constitutivas de responsabilidad civil extracontractual.

De igual forma declaro que me encuentro en condiciones médicas y físicas aptas para asistir y participar en este certamen y me comprometo a notificar al personal responsable sobre cualquier novedad con relación a mi salud.

Certifico que me encuentro afiliado y activo a la entidad promotora de salud EPS _____________ del Régimen ____________________.

Se firma en ________________ a los ______ días del mes ________ de año .

Firma: __________________________________

Nombre: ________________________________

C de C: _________________________________

Teléfono_________________________

Teléfono de contacto en caso de emergencia _____________________

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