Cartas -Cédula de identidad

ANEXO A DECLARACION INDIVIDUAL

DE ACCIDENTE DEL TRABAJO Nº.................

FUNCIONARIOS PUBLICOS

( LEY Nº 19.346 )

I.IDENTIFICACIÓN IMPONENTE

[pic 1]

                                                                                                     Nombre Completo[pic 2]

             Cédula de identidad

II. ANTECEDENTES LABORALES

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                             Nº RESOLUCION   Nº DIAS              FECHA  

III. ANTECEDENTES SOBRE EL SEGURO SOCIAL DE ACCIENTES DEL TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

       El Empleador que suscribe ha cotizado en el I.N.P ______% de cotización básica y el _______  % de cotización adicional                

IV. ANTECEDENTES DEL ACCIDENTES

       Trabajo que realizaba al producirse el accidente :____________________________________________________________

       ______________________________________________________________________________________________________

      Realizaba trabajo ordenado por su jefe Directo:       SI   NO

      ACCIDENTES DE TRAYECTO

       Indicar dirección de testigos señalados en Nº 21 de la DECLARACIÓN INDIVIDUAL

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PARTE POLICIAL

COMISARIA_________________________________________________________________________________________

Delaro bajo juramento que lo señalado en la Declaración Individual de accidente del trabajo y su anexo, correspondiente a la realidad  

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