Caso 4

Necesidad de aprendizaje

Caso clínico

Se trata del Sr. Rodolfo de 68 años de edad; actualmente pesa 31.300 Kg. y mide 1.72 m.; originario del D.F., casado, con estudios hasta el bachillerato, trabajo de gerente en tiendas del ISSSTE, de religión católica. Su familia está integrada por su esposa y 6 hijos. Es diabético con 20 años de evolución e hipertenso desde hace 18 años. En la actualidad se encuentra en su domicilio por secuelas de EVC, hace 7 años presentó el primer EVC, sin secuela. En enero del 2009 presentó el segundo episodio de EVC como secuela de hemiplejía de lado izquierdo.

FR: 14x’, FC 62x’, T/A 130/70 mmHg, vía aérea permeable, narinas con presencia de moco verdoso en gran cantidad, tos expulsando secreción transparente por la boca. Campos pulmonares con presencia de estertores, movimiento torácico abdominal sin compromiso, llenado capilar de menos de 2 segundos, refiere ahogamiento cuando toma líquidos. Consume dieta hipo sódica, baja en carbohidratos, su esposa está al pendiente de su alimentación y procura darle cosas bajas en azúcar y sal. Cocina la mayoría de  veces sin sal. Pérdida parcial de dientes, lengua con seborrea, mucosas orales semihidratadas, para comer necesita que le corten y le acerquen los alimentos a la boca, come en su cama. Se le realizó la mini valoración nutricional en donde obtuvo desnutrición calórica proteica. Presenta estasis de alimentos en cavidad oral; su esposa le da de comer en la boca (ella comenta que es más rápido y no tira tanta comida en la cama, además que se le va el apetito y no quiere comer). Hace tres comidas al día y entre cada comida toma un yogurt y fruta, masticación lenta. Peristaltismo intestinal presente, de lenta digestión. La ingesta de líquidos es muy escasa, y solo toma líquidos cuando tomas sus medicamentos. Presenta resequedad de piel en todo el cuerpo. Micciona 1250 ml aproximado en 24 horas con una frecuencia de 3 a 4 veces por día, en cantidad de 40 a 50 ml aproximadamente en cada micción; las características son amarillo claro, con olor característico y con cantidad moderada. Su esposa comenta que constantemente en la noche grita para que le pase el orinal, por tal motivo su esposa no descansa, aun así despierta muy mojado del pañal y de su ropa. Presenta edema ++ en miembros inferiores. Padece de estreñimiento, las características de las heces son de color café, duras, con olor característico, con presencia de restos de alimentos en heces. Él evacúa en el pañal y no avisa cuando defeca; su esposa lo cambia y se da cuenta por el olor. Cabe mencionar que su esposa está muy al pendiente de que no permanezca mucho tiempo sucio. Presenta muchas flatulencias, para poder evacuar toma laxante y su esposa procura darle dieta blanda y mucha papaya.

Se observa pérdida de la movilidad de lado izquierdo tanto de miembro superior como inferior; permanece en cama todo el día debido a que su esposa se le dificulta movilizarlo, no deambula, presenta deformidad de rodilla y pie de lado izquierdo, y refiere contractura de cuello, dolor de espalda y de cintura. Se aplicó la escala de actividades físicas y se encontró dificultad para extender los brazos por arriba y por debajo de los hombros, levantar objetos de un peso menor de 5kg, permanecer sentado por más de una hora y presenta dificultad para cambiar de una posición a otra. Se le realizó la escala de marcha y balance de TINNETI en la que se encontró que tiene un alto riesgo de caídas. Su esposa le ayuda a movilizarlo y a cambiarlo de posición. Presenta una úlcera por presión de primer grado a nivel de coxis y edema en miembros inferiores. Su esposa comenta que a ella se le dificulta movilizarlo y trasladarlo de un lugar a otro. Cuenta con silla de ruedas y andadera. Acude a varias terapias de tipo ocupacional, física y geriátrica. Se le realizó la escala de somnolencia y presenta hipersomnia e insomnio. Debido a que presenta nicturia, no descansa durante la noche, por tal motivo amanece muy cansado. En el transcurso del día se la pasa dormido y no tiene ánimo para realizar actividades. Su esposa acostumbra a darle un vaso de leche por la noche para que descanse.

El Señor Rodolfo no se viste por él mismo, su esposa es quien se encarga de su vestimenta. Toda la semana le ponen pants, playera, y el cambio de ropa es diario. En la terapia ocupacional le enseñan a ponerse y quitarse la playera, pero el señor no muestra interés por realizar los ejercicios indicados. Presenta  temperatura axilar: 36.3 °C. Se observan dientes de color café, lengua con presencia de seborrea, halitosis, el lavado de dientes es una vez por día y presenta pérdida parcial. Lo bañan de una o dos veces por mes y su esposa procura mantenerlo limpio del pañal y hay cambio de ropa diario. Presenta descamación de la piel y prurito en la espalda por la excesiva resequedad. Cabello largo, de color blanco y grasoso, con buena implantación, lo cortan cada 6 meses; uñas largas y sucias en las manos; en los pies presenta micosis en 8 dedos. Genitales aparentemente limpios, su esposa procura mantenerlo limpio del pañal, lo limpia con toallitas húmedas; presenta úlcera de primer grado a nivel del coxis. Utiliza lentes, que solo se pone cuando va alguna consulta al hospital. Tiene indicados los siguientes medicamentos en el mismo horario. (Pentoxifilina 400 mg.,  Enalapril 10 mg., cada 12 horas)  (Glibenclamida 25 mg., Enlodipino 5 mg., clopidogrel 75 mg., Omeprazol 20 mg., Ciprofloxaciono 250 mg., Metoprolol 100 mg., Valsaran 80 mg. Fluoxetina 20 mg., Pravastatina 10 mg., Triazolam 0.125 mg. cada 24 horas). Cuenta con cama de hospital, silla de ruedas y andadera; las superficies (pisos) son de loseta muy resbalosa y los espacios son muy angostos. Su cuarto presenta buena iluminación.

Tiene dificultad para comunicarse verbalmente, lo hace mediante señalamiento de objetos o con la mirada, habla muy poco y es muy poco entendible su lenguaje; se sabe que está molesto por las facies de su cara (alegría, triste, enojado etc.). Su esposa comenta que ella ya se siente cansada, que no duerme bien debido a que el señor Rodolfo la llama muy frecuentemente en la noche para que le proporcione el orinal; durante el día ella comenta que tiene que cuidarlo y hacer también las labores domésticas, casi no sale, comenta que le duele su espalda y la cintura. Ella trata con paciencia al señor, lo procura en todos los aspectos, le habla con palabras de cariño y lo consiente mucho. Toda su familia son de religión católica, son muy devotos de Dios y de la virgen, en toda su casa hay cuadros de imágenes. Por la mañana escucha misa por TV. Respecto a su enfermedad su esposa comentó que solo Dios sabe por qué hace las cosas, que todo viene con un propósito; pero que tiene fe en que se va a recuperar. Presenta dificultad para movilizarse, por lo que depende de sus familiares para desplazarse. La casa es muy pequeña, por lo que  aunque cuente con silla de ruedas y andadera no puede acceder a todas las áreas. No muestra interés en la realización de actividades. Se aplicó el Inventario de autoestima, obteniendo baja autoestima. Acude al Hospital Adolfo López Mateos a terapia ocupacional, sin embargo se niega a realizar los ejercicios de rehabilitación. El señor Rodolfo pasa todo el día acostado en su casa, la mayoría del tiempo dormido y viendo televisión, le gusta ver películas de Pedro Infante y películas antiguas de drama y ciencia ficción; se mantiene despierto y más atento cuando sus hijos van a visitarlo y todos se juntan para comer, los fines de semana. No muestra interés en otro tipo de actividades. Se le realizó el mini examen mental de Folstein modificado, en donde obtuvo deterioro cognitivo leve. No conoce de su estado de salud, su esposa es quien se encarga de todo lo que tenga que ver con su enfermedad; no sabe de los medicamentos que toma, su esposa es la que se hace cargo de darle sus medicamentos en sus horarios indicados. No muestra interés por saber de su estado de salud ni los signos y síntomas de esta, las medidas de prevención, etc.

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