Dana Farber

Dana – Farber Cancer Institute

Cuál es el problema?

El error de dosificación (no detectado por el equipo de tratamiento) de un interno de 3er año a la paciente Betsy Lehman donde la dosis semanal (q) de tratamiento le fue administrada como dosis diaria (qd) en diciembre de 2014, dio como resultado el fallecimiento de la paciente; por lo que el 12 de Abril de 1995 el Instituto fue puesto en período de prueba por la JCAHO (Comisión Conjunta para la Acreditación de las Organizaciones de Salud) y finales de Mayo el departamento de Salud de Massachusetts publicaba una declaración de deficiencias del DFCI.

Cuáles son las alternativas?

- Desarrollar un sistema de gestión para el control del cálculo en la dosificación y posterior administración de las bolsas de tratamiento a los pacientes que incluya un par de revisiones/aprobaciones para evitar situaciones semejantes con la simbología utilizada para la dosificación que generalmente usan: q=semana, qd=diaria, etc.

- Automatizar todo el procedimiento para el tratamiento del paciente, en el cual se incluya desde el diagnóstico, participación en el protocolo de tratamiento, dosificación, administración de los fármacos y seguimiento post administración en menores tiempos.

- Mejorar la Supervisión entre los equipos interdisciplinarios que están a cargo del tratamiento de los pacientes oncológicos, ya que se observa que no estaba en su mejor nivel y que su gestión interdepartamental era autónoma.

- No dejar 100% en manos de un médico interno el cálculo en la administración de las terapias para el cáncer, si bien existía un proceso de verificación desde la enfermera hasta el equipo de farmacia, quizá el exceso de confianza por la monotonía y el conocimiento de los involucrados no les permitió diferenciar las claves usadas para la administración del medicamento, suscitándose esa gran falla que terminó con la vida de la paciente.

Cuál es el Plan de Acción?

Como plan de acción incluiría todas las alternativas descritas anteriormente, ya que son interdependientes para mejorar el sistema de gestión en el DFCI; y que seguramente estarán identificadas éstas y muchas otras en el informe de 33 páginas del Departamento de Salud de Massachusetts.

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