Denuncia Por Violencia Contra La Mujer

FORMULARIO PARA DENUNCIA POR VIOLENCIA CONTRA LA MUJER

(LEY 1257/2008)

DEPENDENCIA/ORGANO ACTUANTE: Fecha: Hora:

JUZGADO DE PAZ/FAMILIA AL QUE SE DARÁ INTERVENCIÓN:

DENUNCIA PENAL: SI ( ) NO ( )

Juzgado de Garantías Interviniente: Localidad:

Fecha:

INTERVENCIÓN DEL SERVICIO DE PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN DE DERECHOS NNyA:

SI ( ) NO ( )

I) DENUNCIANTE:(Completar cuando el/la denunciante sea diferente a la víctima)

APELLIDOS: NOMBRES:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD N°: EXHIBE: SI ( ) NO ( ) NO TIENE ( )

NACIONALIDAD: FECHA DE NACIMIENTO:

VINCULO CON LA VICTIMA:

REPRESENTA A UNA INSTITUCIÓN: SI ( ) NO ( ) CUAL? CARGO:

DOMICILIO HABITUAL: Calle: N° Piso/Depto. Barrió: Localidad:

TELEFONOS:

PIDE RESERVA DE IDENTIDAD? SI ( ) NO ( )

II) VICTIMA

APELLIDOS: NOMBRES:

APODO:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD N°: EXHIBE: SI NO NO TIENE

SEXO/GENERO: M ( ) F ( )

OCUPACION: SI ( ) NO ( ) CUAL?

TRABAJO INFORMAL? SI ( ) NO ( ) CUAL?

AMA DE CASA: SI ( ) NO ( )

INGRESOS PROPIOS? SI ( ) NO ( )

NIVEL EDUCATIVO:

Analfabeto/a SI ( ) No ( )

a) Primaria: completa ( ) Incompleta ( )

b) Secundaria: Completa ( ) Incompleta ( )

c) Terciaria/universitaria: Completa ( ) Incompleta ( )

COBERTURA DE SALUD:

a) Obra Social/ Mutual ( )

b) Prepaga ( )

c) Sistema Público: Cotizante ( ) Titular ( )

d) BENEFICIO O PLAN SOCIAL: SI ( ) NO ( )

DOMICILIO HABITUAL: Calle: No. Piso/Apto: Barrio:

(En caso de domicilio de difícil acceso o identificación, adjuntar croquis con referencias)

DOMICILIO TRANSITORIO/DE RESGUARDO:

(El que actualmente ocupa y donde podrá encontrárselo/la ante posibles notificaciones; en caso de difícil acceso o identificación, adjuntar croquis con referencias)

TELEFONO PARTICULAR: TELEFONO CELULAR:

HORARIO EN QUE PUEDE SER CONTACTADA/O:

TELEFONO Y DIRECCION DE UNA PERSONA DE REFERENCIA:

EL DENUNCIADO ES SU:

a) Esposo/a (Especificar) b) Ex esposo/a (Especificar) c) Novio/a (Especificar)

d) Ex Pareja conviviente e) Padre/Madre f) Hijo/a

g) Pareja conviviente h) Hermano/a i) Otro

CONVIVE ACTUALMENTE CON EL AGRESOR? SI ( ) NO ( )

TIPO DE VIVIENDA:

a) Propia b) Del agresor c) De ambos d) Alquilada

e) Prestada/cedida f) Tenencia precaria

¿COMPARTE ESA VIVIENDA CON OTRO GRUPO FAMILIAR? S I ( ) NO ( )

III) DENUNCIADO/A

APELLIDOS: NOMBRES:

APODO:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD N°:

SEXO/GENERO:

OCUPACION: SI ( ) NO ( ) CUAL?

INGRESOS PROPIOS: SI ( ) NO ( )

COBERTURA DE SALUD:

a) Obra Social/ Mutual b) Prepaga c) Sistema Público

PERTENECE O PERTENECIO A FUERZAS ARMADAS/SEGURIDAD O POLICIAL?:

SI ( ) NO ( ) CUAL?

DOMICILIO HABITUAL:

(En caso de domicilio de difícil acceso o identificación, adjuntar croquis con referencia)

DOMICILIO HABITUAL: Calle: No. Piso/Apto: Barrio:

DOMICILIO DE TRABAJO: Calle: No. Piso/Apto: Barrio:

TELEFONO PARTICULAR/CELULAR/ LABORAL:

IV) RELATO DE LOS HECHOS

(En caso de efectuar además denuncia penal, solamente adjuntar copia de la misma)

(Relato de los hechos………………………..…………………………………………………………………………….)

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