Diseño De Vigilancia De Un Evento Adverso

SEDE TEMUCO

DIPLOMADO EN CALIDAD Y PROCESOS HOSPITALARIOS

HOSPITAL VICTORIA

TRABAJO MODULO III

DISEÑO DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA

DE UN EVENTO ADVERSO

EN EL ESTANDAR DE ATENCION CERRADA:

CAIDA DE PACIENTE EN

ATENCION CERRADA

PROFESORA : MARCELA PEZZANI O.

ALUMNOS : CECILIA AROS

GABRIELA CONCHA

SOLANGE GONZALEZ

GERARDO MENDEZ

PABLO NEUMANN M.

PILAR REBOLLEDO P.

VICTORIA RIFFO F.

NINOSKA VASQUEZ R.

VICTORIA - 2012

DIPLOMADO EN CALIDAD Y PROCESOS HOSPITALARIOS – UNIVERSIDAD MAYOR

2

SISTEMA DE VIGILANCIA DE UN EVENTO ADVERSO

1.- Evento adverso:

“Caída de paciente en Atención Cerrada”.

2.- Definición del evento adverso:

Cualquier incidente en que el paciente termina sobre el piso o plano inferior sin intención. Puede ser por factores intrínsecos o extrínsecos.

La OMS define caída del paciente como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite al individuo al suelo en contra de su voluntad.

3.- Métodos de obtención de datos: Hoja de prevención de riesgo de caídas. Hoja registro diario de enfermería. Notificación de caída. Libros de entrega de turnos. Historia clínica.

4.- Análisis de las Causas:

 Extrínsecas: Son los obstáculos que provocan la caída, ajeno al organismo del paciente. Son caídas accidentales estando la persona en alerta, sin alteración para caminar, asociados a: Cama o camilla sin baranda, sin freno, defectuosa o inadecuada. No uso de dispositivos de contención. Iluminación y mobiliario inadecuado. Pisos mojados, deslizante e irregular sin señalización. Desconocimiento del personal de las medidas de prevención.

 Intrínsecas: Es debido a deficiencias del organismo, no es accidental, por pérdida súbita de conciencia o alteración de conciencia, asociadas a: Movilidad – estabilidad. Alteraciones sensitivas. Nivel de conciencia. Otros como: edad, antecedentes de caídas, postoperatorio inmediato, interculturalidad, adicciones, actitud, alteraciones de la micción, patologías asociadas.

5.- Indicadores:

a)

Indicador 1.-

Nº de caídas notificadas en el período / Nº total de días cama ocupados en el período x 1000

Tipo de Indicador

Resultado

Umbral

100%

Periodicidad

Mensual

Fuente de Información

Hoja de Notificación EA

Responsable

Encargada de Calidad

DIPLOMADO EN CALIDAD Y PROCESOS HOSPITALARIOS – UNIVERSIDAD MAYOR

3

b)

Indicador 2.-

Nº de pacientes hospitalizados que registran valoración de riesgo de caída antes de las 48 hrs. desde su ingreso / Nº de pacientes hospitalizados en el servicio x 100

Tipo de Indicador

Proceso

Umbral

80%

Periodicidad

Mensual

Fuente de Información

Estudio de Prevalencia

Responsable

Enfermera/Matron(a) Supervisora

c)

Indicador 3.-

Nº de pacientes hospitalizados con riesgo medio y alto con aplicación y registro de medidas preventivas al momento de la observación / Nº de pacientes hospitalizados en el servicio con riesgo medio y alto de sufrir caída al momento de la observación x 100 (Incluye paciente obstétrico)

Tipo de Indicador

Resultado

Umbral

80%

Periodicidad

Mensual

Fuente de Información

Estudio de Prevalencia a paciente hospitalizado o en proceso de parto.

Responsable

Enfermera/Matron(a) Supervisora

6.- Factores que influyen en la generación del evento adverso:

 Extrínsecos: Factor organizacional:

Personal: Personal del servicio insuficiente, falta de instrucción a la familia.

Gestión: No cumplimiento del protocolo, índice de ocupación del servicio o unidad, duración de la hospitalización (19 días o más), momento del día cuando la capacidad observacional es baja (paciente en el baño, comidas o fuera de los horario de visitas). Factor Técnico

Cama: Ausencia o mal estado de la barandas, mal estado del freno, altura de la cama.

Habitación: Iluminación deficiente, mal funcionamiento o distancia del timbre de llamada, falta de pasamanos en la habitación, mobiliario inadecuado, desorden físico de la habitación, limitación del espacio físico, demasiadas camas por habitación, zona alrededor de la cama libre de objetos que faciliten el tránsito de pacientes y personal

Baño: Servicio con mala accesibilidad, sin asideros y limitación del espacio físico, falta de antideslizante en el baño.

Infraestructura: Suelo mojado deslizante no señalizado, organización inadecuada de la unidad en cuanto a recursos personales y/o materiales, señales éticas en pisos con desniveles, señalización en pisos húmedos en momento del aseo. Factor humano:

Familiares: Falta de cooperación, acciones riesgosas de los familiares (soltar la contención del paciente sin autorización).

Utensilios personales: Ropa y calzado inadecuados.

DIPLOMADO EN CALIDAD Y PROCESOS HOSPITALARIOS – UNIVERSIDAD MAYOR

4

 Intrínsecos:

Paciente: Alteración de nivel de conciencia, con paciente agitado, confuso, desorientado, deambulación con ayuda de personas o aparatos, limitación de la movilidad por afecciones musculoesqueléticas con impotencia funcional, deambulación insegura por problemas en extremidades inferiores, dolor, alteración de las articulaciones,

...