ENCUESTA PARA EL DEPARTAMENTO DEPORTIVO (TALLER FÚTBOL SALA Y MULTIDEPORTE)

ENCUESTA PARA EL DEPARTAMENTO DEPORTIVO (TALLER FÚTBOL SALA Y MULTIDEPORTE)

(Documento a rellenar por los padres o tutor en caso de ser menor de edad y entregar directamente al monitor)

Este documento es confidencial y será solo utilizado a nivel informativo por el monitor. Aconsejamos que se cumplimente para conocer si su hijo tiene molestias o alguna dolencia y saber a qué atenernos y poder actuar correctamente. Muchas gracias por su colaboración.

DATOS DEL ALUMNO/A:

Nombre: …………………………………  Fecha de nacimiento: ……….……...

Primer apellido: ………………………...  Segundo apellido: ……………………

Dirección: ............................................................... Localidad: …………………

Teléfono: ………………………………….. Teléfono móvil: ……………………….

HISTORIAL DEPORTIVO:

• Deporte por el cuál rellena este formulario: …………………………….
• ¿Practica en la actualidad algún deporte diferente    SI                NO

al señalado anteriormente?

En caso afirmativo señale cual o cuales: ………………………………..

• ¿Ha practicado en años anteriores actividades         SI        NO

deportivas?

En caso afirmativo señale cual o cuales: ………………………………..

HISTORIAL MÉDICO:

• ¿Tiene alguna enfermedad crónica?        SI        NO

En caso afirmativo señale cual o cuales: ………………………………..

• ¿Ha tenido algún desmayo o desfallecimiento

con pérdida temporal del conocimiento?        SI        NO

En caso afirmativo señale las causas si las conoce: ………………......

…………………………………………………………………………………….

• ¿Es diabético/a?        SI        NO
• ¿Tiene ataques convulsivos o epilepsia?        SI        NO
• ¿Tiene alguna enfermedad pulmonar? (asma)        SI        NO

En caso afirmativo señale cual o cuales: ………………………………..

• ¿Es alérgico/a a algo?        SI        NO

En caso afirmativo señale a que: ………………………………………….

        ¿Cuáles son sus síntomas? …………………………………………………..

• ¿Ha sido operado alguna vez?        SI        NO

En caso afirmativo señale de que: ………………………………………..

• ¿Toma algún medicamento de forma regular?        Si        NO

En caso afirmativo señale cual o cuales: ………………………………..

• ¿Ha tenido alguna lesión de cierta importancia?        SI        NO

En caso afirmativo señale cual o cuales: ………………………………..

OTROS DATOS:

• ¿Desea ampliar cualquiera de las cuestiones, o bien proporcionar cualquier otra información que le parezca interesante o apropiada que el monitor deba conocer sobre su hijo/a?

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POR ÚLTIMO SEÑALAR QUE EL TALLER DISPONE DE BLOG EN INTERNET, PÁGINA EN FACEBOOK Y DE APLICACIÓN PARA EL MÓVIL DONDE DIARIAMENTE SE IRÁ ACTUALIZANDO TODAS LAS NOTICIAS RESPECTO A CAMBIOS DE HORARIOS, PARTIDOS.... Y CUALQUIER OTRA INCIDENCIA QUE VAYA SURGIENDO.

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