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                                                                                                                                        AX – GI – EPI – 007[pic 1]

FICHA DE VIGILANCIA HEPATITIS A

Caso Nº ____________                                         SE________ Año _________

1. Identificación del caso

1. Nombre del paciente  _______________________________________________
2. Edad ___________ Fecha de nacimiento _______ de ____________ del ______
3. Sexo: Hombre _________ Mujer ___________
4. Procedencia: Comunidad ______________________ Aldea ________________ Municipio ________________________
5. US ___________________________ Código US __________________________ Red de Servicios ______________________________

1. Signos y Síntomas

1. Fecha de inicio: ______ de ______ del ___________
2. Fecha de Consulta: ______ de ______ del ___________
3. Fecha de Hospitalización: ______ de ______ del ___________
4. Signos y Síntomas

1. Malestar general ____________
2. Fiebre _____________________
3. Nauseas  ___________________
4. Vómitos____________________
5. Dolor abdominal_____________
6. Ictericia____________________
7. Acolia _____________________
8. Coluria ____________________
9. Otro ______________________ Especificar _____________________________

1. Saneamiento Ambiental.

1. Conexión domiciliar ___ Pozo con Bomba ___ Pozo Natural ___ Rio o quebrada ___
2. Tratamiento al agua de consumo: Clorada _____ Filtrada _____ Hervida _____ Asoleada  _____ Ninguno _____
3. Disposición de excretas: Servicios sanitarios _____ Letrina fosa simple _____ Letrina lavable _____ Aire libre _____

1. Datos de laboratorio:

Hematocrito _______ Hemoglobina ______ GB ______ TGO ______ TGP ______         BT ______ BD ______BI _______  Fosfatasa alcalina _______ IgM ______ IgG _______

1. Probable fuente de infección:

Alimento _________________ Consumo de agua Contaminada ___________________

1. Medidas de control establecidas:

Educación _________ Higiene del hogar ________ Protección fuente de agua _______ Inmunización __________ Otras medidas ____________________________________

1. Condición final del paciente

Curado _______ Mejorado _______ Fallecido _______

1. Datos del Notificador:

Nombre Completo: ________________________________ Cargo _________________

Fecha de Investigación: _______ de ____________ del ______  

 Firma y sello: _________________________________

FVEHA/cm2014        

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