Epidemiologia

Datos de identificación:

Nombre: ________________________________________________ Edad: ___________________

Religión: _________________________________________________________ Sexo: (M) (F)

Estado civil: (soltero) (casado) (divorciado) (otros) _____________________________________

Lugar de origen: ___________________________ Lugar de residencia: _____________________

Carrera: _________________________________ Semestre: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Trabajas: (SI) (NO) Lugar: __________________ Horarios: ______________________________

¿Conoces tu peso y talla? (SI) (NO) ¿Cuál es? Peso: _____________ Talla: __________________

Alimentación:

¿Cuántas veces comes al día?

(2)

(3)

(3 y 2 colaciones)

(4 y 2 colaciones)

(5 o más)

¿Cuántas veces al día consumes alimentos chatarra? (1) (2) (3) (4) (5 o más)

¿Los alimentos que consumes son preparados en casa? (SI) (NO)

Quien los prepara: ________________________________________________________________

¿Qué técnica para desinfectar los alimentos utilizan? _____________________________________

¿Lavas tus manos antes de cada alimento? (SI) (NO)

¿Con que lo haces? (Agua) (Agua y jabón) (Gel antibacterial) (otros) _________________________

Hábitos:

¿Realizas actividad física? (SI) (NO) ¿Cuál? __________________________________________

¿Cuántas horas duermes al día? (3-4) (4-6) (6-8) (8 o más)

¿Cuántas veces al año visitas al médico? ____________ Motivo: (Enfermedad) (Chequeo de rutina)

¿Cuántas veces al año visitas al dentista? ___________ Motivo: (Enfermedad) (Chequeo de rutina)

Antecedentes heredo-familiares:

¿Tienes antecedentes heredo-familiares? (SI) (NO)

Diabetes ( )

Hipertensión ( )

Cáncer ( )

¿Tienes todo tu esquema de vacunación? (SI) (NO)

Sarampión y Rubeola ( )

Hepatitis ( )

Tétanos ( )

Influenza ( )

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