FORMATO DE SOLICITUD DE RECTIFICACION ADMINISTRATIVA DE ESTADO

                                          ANEXO N° 02

FORMATO DE SOLICITUD DE RECTIFICACION ADMINISTRATIVA DE ESTADO      

                   CIVIL, PARA CASOS DE RELACION CONVIVENCIAL

               Asunto: Solicito  Rectificación Administrativa de Estado Civil

Sr.(a).

SUB GERENTE DE DEPURACION DE IDENTIFICACION – RENIEC.

Presente.-

Yo VICTOR MANUEL PELLEGRINO BENAVIDES identificado con DNI N° 06078246, con domicilio en  General Inclán N° 140, Departamento N°402, Urbanización Mira Mar, Distrito de San Miguel, Provincia de Lima Departamento de Lima, con teléfono celular N° 966783962,  solicito la Ratificación Administrativa de Estado civil en mi inscripción ante la RENIEC, al amparo de lo indicado en el numeral 6.1.4 de la DIRECTIVA N° DI-367-GRI/008  con Fecha de Aprobación 07 Marzo del 2016 con RESOLUCIÓN SECRETARIAL  N°12 – 2016/SGEN/RENIEC, toda vez que por error de apreciación de mi relación convivencial declare el estado civil de  CASADO al momento de efectuar tramite de reinscripción y/o Canje por renovación de Libreta Electoral ante el Registro Electoral del Perú.

Para tal efecto, cumplo con declarar lo siguiente:

• La persona con quien mantuve una relación de convivencia, en virtud de la cual declare por error el estado civil de  CASADO, es:

ROSA LASTENIA VELEZ CASTRO Identificada con DNI N° 10264891

• El domicilio donde mantuve relación de convivencia, se encuentra en:

Mirones Bajos 2663 Distrito de  Cercado de Lima,  Provincia y Departamento de Lima.

• La relación de convivencia tuvo lugar entre los años de :

1953 (Mil Novecientos Cincuenta y tres) a 1993  (Mil Novecientos Noventa y Tres) en la cual mantuvimos una convivencia  de cerca de 40 años.

En todo ese tiempo transcurrido  nunca contrajimos matrimonio (Civil, ni Religioso), tal es el caso que mi ex pareja nunca se cambió el estado civil al efectuar tramite de reinscripción y/o Canje por renovación de Libreta Electoral ante el Registro Electoral del Perú,  apareciendo ella siempre como SOLTERA, separándonos después por desavenencias de caracteres y cada uno nos dedicamos a realizar nuestras vidas por separado.  

Motivo por el cual formulo la presente declaración jurada instruido de las acciones administrativas, civiles y penales a las que me vería sujeto en caso de falsedad (Ley 27444 – LPAG Art. 32 y Código Penal Art. 411, 427 y 428), sometiéndome, en caso corresponda, a Denuncias por Falsa Declaración en Procedimiento Administrativo, Falsificación de Documentos, Falsedad Ideológica, entre otros; motivo por el cual suscribo el presente documento e imprimo mi huella dactilar en señal de mi conformidad de todos los datos consignados, todo ello a fin de solicitar la Ratificación  Administrativa de estado Civil en mi inscripción ante la RENIEC.

ANEXOS: (documentos que se adjuntan)

1.-Copia del mi DNI.

2.- Certificado de Inscripción   ante RENIEC  de  Víctor PELLEGRINO BENAVIDES

3.- Certificado de Inscripción   ante  la  RENIEC  de  Rosa  VELEZ CASTRO

4.- Partida de Nacimiento de Víctor Manuel  PELLEGRINO VELEZ.

5.- Partida de Nacimiento de Sonia Leonor PELLEGRINO VELEZ.

6.- Partida de Nacimiento de Giovanna Rosa  PELLEGRINO VELEZ.

7.- Partida de Nacimiento de Angelo Salvattore  PELLEGRINO VELEZ.

8.- Partida de Nacimiento de Luigi David  PELLEGRINO VELEZ.

9.- Hoja Citas del Seguro HOSPITAL  OCTAVIO MONGRUT aparezco SOLTERO

                                                                                      Lima  23 de Octubre de 2017

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VICTOR MANUEL PELLEGRINO BENAVIDES            

               DNI N° 06078246                                            

   HUELLA DACTILAR

                                    ANEXO N° 03

FORMATO DE DECLARACION JURADA DE ESTADO CIVIL.

DECLARACION JURADA

Yo VICTOR MANUEL PELLEGRINO BENAVIDES identificado con DNI N° 06078246, con dirección domiciliaria en  General Inclán N° 140, Departamento N°402, Urbanización Mira Mar, Distrito de San Miguel, Provincia de Lima Departamento de Lima, con teléfono celular N° 966783962,  declaro que mi estado civil es de  SOLTERO (a), por cuanto no he contraído, ni registrado, Matrimonio Civil, ante autoridad peruana alguna, por lo que declaro bajo juramento y al amparo de la Ley N° 27444.- Ley de Procedimiento Administrativo General ; que mi estado estado civil es el antes indicado.

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