FORMATO EXCLUSIVO PARA REPROGRAMACIÓN DE BENEFICIO ADMINISTRATIVO DE 72 HORAS DEL ARTICULO 147 LEY 65/93 APROBADO POR EL JUEZ DEBE DILIGENCIAR CON DATOS COMPLETOS SI NO LO HACE SU PERMISO NO SERA REPROGRAMADO

DOMICILIARIAS Y VIGILANCIA ELECTRONICA[pic 1]

FORMATO EXCLUSIVO PARA REPROGRAMACIÓN DE BENEFICIO ADMINISTRATIVO DE 72 HORAS DEL ARTICULO 147 LEY 65/93 APROBADO POR EL JUEZ DEBE DILIGENCIAR CON DATOS COMPLETOS SI NO LO HACE SU PERMISO NO SERA REPROGRAMADO

1ER APELLIDO _________ 20 APELLIDO ______________3o NOMBRES        

• CEDULA N°__________________ TD N° ________N.U.________PATIO:   N° DOMC(   ) O VE  
• AUTORIDAD QUE APRUEBA EL BENEFICIO DE 72 HORAS, ES EL JUZGADO N°        ___ DE EPMS         ______
• FECHA DEL PERMISO ANTERIOR: DÍA:         __ MES:______ AÑO:_______

HORA: ________  HORAS 

• PERMISO A DISFRUTAR ES EL N° ________

• DIRECCION        DONDE PERMANECERA DURANTE EL PERMISO EN DOMICILIARIA,

___________________________________________________TELEFONOS:____________________

* BARRIO: __________________________

• NOMBRE DE LA PERSONA QUE LO RECIBIRÁ EN EL PERMISO:_____________________________ PARENTESCO:____________________
• FECHA QUE USARA PERMISO: DÍA_______ MES_______________  AÑO         ________        
  HORA: ___________________

                                                                                      HUELLA[pic 2]

FIRMA:

                                      ___________________________________

                                             INTERNO PERMISO 72 HORAS

[pic 3]

OFICINA DOMICILIARIAS Y VIGILANCIA ELECTRONICA

FIRMA:        

OFICINA DOMICILIARIAS Y VIGILANCIA ELECTRONICA

REVISO: ____________________________

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