Ficha de identificación personal

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

1. IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre Completo______________________

Edad________________________________

Fecha de Nacimiento____________________

Estado Civil___________________________

Ocupación____________________________

Nacionalidad__________________________

Religión______________________________

Dirección_____________________________

Teléfono de casa_______________________

Celular_______________________________

Persona que lo refirió____________________

Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada:

1. MOTIVO DE CONSULTA

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1. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

1. FECHA DE INICIO Y DURACIÓN DEL PROBLEMA

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1. FACTORES PRECIPITANTES (ESTRESORES PSICOSOCIALES, SI HUBIERAN).

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1. IMPACTO DEL TRANSTORNO EN EL SUJETO Y EN LA FAMILIA.

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1. HISTORIA CLINICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

1.  Personales no patológicos:

1. Historia prenatal.

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1. Desarrollo Psicomotriz

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1. Desenvolvimiento escolar.

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1. Adolescencia.

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1.  Adultez

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1. Historia psicosexual

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1. PERSONALES PATOLOGICOS

1. Historia medica

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1. Desórdenes mentales anteriores

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1. Otros desordenes patológicos

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1. ALIMENTACIÓN

¿Se sirve solo? __________

¿Come muchos azucares y harinas? ________________

¿Cuáles son sus comidas preferidas? _______________

Desayuna_______ Comida________ Cena_________ Refrigerios o entrecomidas______________

¿Come solo? _________ ¿Desde qué edad? _______ ¿Con que mano? ______

1. HISTORIA FAMILIAR

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1. GENOGRAMA

1. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Descripción general

1.- Apariencia general:

2.- Conducta y actividad motora:

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