Formato ERT

Descripción de la Tarea:

Empresa

Área – Sector:

Fecha

Nombre Responsable Ejecución de la Tarea:

Cargo:

Firma:

1.- EVALUACIÓN RIESGOS MATERIALES: 

Si al comenzar el trabajo, identifica un Riesgo Material, debe completar el formulario “Instructivo de Seguridad”.

☐1. Accidente en Maniobra de Izaje

☐2. Caída de Persona desde Altura (1,8 m o superior) / Caída de Objetos

☐3. Impacto Equipo Móvil / Vehículo a Persona

☐4. Accidente por Contacto con Energía Eléctrica /Arco Eléctrico

☐5. Accidente en Ruta (vehículos livianos)

☐Otro (Especificar)_________________________________________

2.- EVALUACIÓN RIESGOS A LAS MANOS:

Para todas las respuestas “NO”, incluya la (s) medida (s) de control en el Cuadro  3 “Evaluación Específica de la Tarea”.

Si

No

N/A

Preguntas para la identificación de riesgos

Si

No

N/A

Preguntas para la identificación de riesgos

La planificación del trabajo considera mantener una distancia segura de objetos que pueden atrapar, golpear o cortar sus manos? (herramientas, partes y/o piezas).

Sus manos se  encuentran libres de anillos, pulseras  y/o elementos que puedan engancharse?

La planificación de trabajo considera el uso de guantes de seguridad de acuerdo al tipo de herramienta y material a utilizar?

Han tomado las consideraciones de seguridad necesarias en el manejo manual de materiales (peso, forma, distancia, altura).

3.- EVALUACIÓN ESPECIFICA DE LA TAREA “ESPECIFIQUE EN NO MAS ALLA DE 5 PASOS”

N°

ETAPAS DEL TRABAJO

Describa las principales etapas del trabajo a realizar en orden secuencial.

RIESGOS DE CADA ETAPA

Describa, para cada etapa, el o los riesgos que puedan causar  lesión.

ACCIONES DE CONTROL DE LOS RIESGOS IDENTIFICADOS

Describa, para cada riesgo, el control que el equipo de trabajo debe implementar en terreno para evitar lesión.

4.- INTEGRANTES DEL EQUIPO DE TRABAJO INVOLUCRADOS

Nota 1 : El presente registro indica que los trabajadores tomaron conocimiento de la planificación (Comienzo de la Tarea)

Nota 2 : Trabajadores denmuestran mediante firma que el término de jornada concluye sin lesiones o incidentes a su integridad fisica.

COMIENZO DE LA TAREA

TERMINO DE LA TAREA

N°

Nombre

EMPRESA

CARGO

RUT

FIRMA

Termino Sin Lesión (Si / No)

Firma

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

5.- REGISTRO DEL CAPATAZ  O SUPERVISOR   INTERACTUANDO CON NOSOTROS (ERET Cruzado)

N°

Nombre

Cargo

RUT

Especialidad

Fecha

Firma

1

2

3

4

Nombre Responsable del “Doble Chequeo”:

 (Nota: La actividad de “doble chequeo” debe realizarse antes de las 3 horas de iniciado el trabajo)

Cargo:

Firma: