Formato para encuesta perfil sociodemográfico

NOMBRE___________________________________________EDAD___________

FECHA_______________________CARGO LABORAL_____________________

1. Su estado civil actual es

Casado    ___   soltero___separado _____viudo____

2. Por cuantas personas está conformado su núcleo familiar

 3. Con que nivel de escolaridad cuenta?

Sin educación               ____

Primaria completa          ___

Primaria incompleta       ___

Bachillerato incompleto ___

Bachillerato completo    ___

Estudios tecnológicos    ___

1.  La casa en la cual vive es

Alquilada   ____

Propia        ____

1. Sus ingresos  mensuales están entre

1. SMLV
2. SMLV
3. SMLV
4. SMLV

1. Cuantos  minutos tarda en trasladarse de su casa a su sitio de trabajo?

__________________________________________________________

7 .El sector donde vive cuenta con servicios de

 Alcantarillado    ______

 Agua                 ______

Luz                     ______

T.V. cable          ______

Internet              ______

Teléfono            ______

  8. Su vivienda cuenta de

 9. Cuantos cuartos de su vivienda usa para dormir?

Un cuarto______Dos cuartos____Tres cuartos_____

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