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ENTREVISTA INICIAL CON LOS PADRES Y MADRES

REALIZADA EL DÍA: día:…………..Mes:………………… Año:……………

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y apellido del niño/niña: ............................................................

Fecha de nacimiento: .............................................................. Apodo al que responde: ...............

Apellido Nombre Documento Fecha nacimiento

Mamá

Papá

Dirección familiar: ................................................................................................................................ Teléfono.......................................... /………………………………………………../…………………………………………

HISTORIA FAMILIAR

Hermanos (nombre y edad):

¿Qué otros miembros de la familia viven en casa?(relación con el bebé y edad):

...............................................................................................................................................................

Familiar con el que más se relaciona:………………………………………………………………………………………………

ALIMENTACIÓN

Le alimenta al pecho: ................................ Hasta: .............................................................................

¿Con biberón? : ..........................................

Tiene buen apetito: ............................................................................................................... …………..

Toma algún tipo de vitaminas o minerales: .........................................................................................

En caso afirmativo ¿cuáles?

.......................................................................................................................... ………………..

¿Qué alimentos toma ahora?.

Frutas......................... Yogur..................

Verduras.................... Carnes..................

Flan .................. Leche (fórmula)..............................

¿Ha presentado alergia o efectos secundarios con algún alimento? :

..............................................................................................................................................

En caso afirmativo, ¿con cuáles? : ………………………………………………………………………………….

..............................................................................................................................................

........................................................................................................................... ……………….

SUEÑO

¿Cuánto tiempo suele dormir por la noche? : .............................................. …………………..

¿Cuánto duerme durante el día?

Por la mañana: ................................................................................

Por la tarde:

...