HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS.

PROF.: LIC. SERGIO PAEZ.

ALUMNA: MYRNA NIEVAS

INTRODUCCIÓN.

La hemorragia proveniente del tubo digestivo es un problema frecuente que se suele manifestar a través de una de tres entidades: (a) hemorragia digestiva alta franca e intensa en un paciente relativamente joven que requiere internación, (b) hemorragia digestiva baja menos intensa en un paciente mayor o (c) establecimiento de una hemorragia digestiva alta en un paciente internado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con insuficiencia de varios órganos. El último caso se tornó mucho menos frecuente debido al establecimiento temprano de la nutrición enteral, la mayor atención al restablecimiento y el mantenimiento de la oxigenación y la perfusión sistémica, la contraindicación de fármacos ulcerogénicos y el uso diseminado de profilaxis farmacológica. La hemorragia digestiva alta significativa que determina la internación de un paciente en la UCI es la presentación más frecuente y sencilla. La situación clínica más compleja se desarrolla cuando el origen de la hemorragia digestiva (alta o baja) permanece incierto a pesar de la evaluación extensa.  

En forma independiente del origen, se identificaron varios factores clínicos asociados con mal pronóstico en los pacientes con hemorragia digestiva: hemorragia amplia, coagulopatía, sangrado a partir de un sitio indefinido, edad avanzada o presencia de insuficiencia de varios órganos. En forma específica, la combinación de la insuficiencia renal con la insuficiencia del parénquima hepático se asocia con un pronóstico muy desfavorable. Además, también se demostró que ciertos hallazgos endoscópicos específicos en la porción superior del tubo digestivo indica un riesgo más elevado de recurrencia del sangrado y se describirán más adelante.

EVALUACIÓN INICIAL.

En los pacientes con hemorragia digestiva evidente, se deben evaluar los signos vitales, confirmar la estabilidad de las vías aéreas y la ventilación adecuada e introducir una vía intravenosa en forma simultánea con la obtención de la anamnesis. El desarrollo de un plan diagnóstico y terapéutico apropiado requiere la diferenciación de la hemorragia alta de la baja. Esta distinción se suele llevar a cabo con facilidad a través de la anamnesis y el examen físico. La duración y el volumen de la hemorragia, el antecedente de úlcera péptica o hepatopatía, el empleo de antinflamatorios no esteroides y el consumo de alcohol son elementos fundamentales. La vía principal de salida de la sangre (oral o rectal) también representa una información importante. El antecedente de vómitos de sangre rara vez se asocia con una hemorragia digestiva baja y casi nunca procede de una fuente más allá de la porción proximal del yeyuno. En cambio, la sangre roja eliminada a través del recto se puede deber a una hemorragia digestiva alta intensa o baja más lenta pero, en ausencia de shock, casi siempre proviene de una porción inferior del tubo digestivo.  

En el examen físico, la observación de palidez no es muy significativa para determinar la gravedad del sangrado. Sin embargo, la detección de hematomas o ictericia puede ser clave en el diagnóstico de una coagulopatía subyacente, en especial una insuficiencia hepática. Las malformaciones arteriovenosas cutáneas o en las membranas mucosas podrían señalar el diagnóstico de un síndrome de Rendu-Osler-Weber. En escasas oportunidades se produce fiebre en los pacientes con hemorragia digestiva, salvo en caso de infección concomitante. La taquipnea podría representar una respuesta compensadora apropiada secundaria a la hemorragia y la acidosis metabólica, el resultado de la aspiración de la sangre expulsada a través del vómito o sólo una manifestación de ansiedad. De la misma manera, la taquicardia sugiere una depleción de volumen, pero se podría detectar en pacientes con pérdida mínima de volumen. La evaluación del volumen intravascular se lleva a cabo con rapidez a través del examen del pulso y la respuesta de la presión arterial a los cambios posturales. La reducción de 20 mm Hg en la presión arterial cuando el paciente modifica su posición desde el decúbito supino a la de pie indica una pérdida del volumen intravascular del 20% o superior. La hipotensión que se detecta en posición supina sugiere una pérdida del 40% del volumen circulante. El estupor o el coma se pueden deber sólo a la hipotensión, pero también pueden reflejar una encefalopatía hepática. En los pacientes con alteración del estado mental se suelen detectar los estigmas físicos de la cirrosis (p. ej., ictericia, ascitis, hemanangiomas aracniformes, “cabeza de medusa”, eritema palmar, ginecomastia, equimosis).  

En forma independiente del origen de la hemorragia, se deben introducir por lo menos dos vías intravenosas periféricas de gran diámetro (14 o 16) o una vía venosa central grande para permitir la administración rápida de líquido y sangre. La vía venosa central no siempre es necesaria y podría no representar la mejor elección para la infusión de líquido, pero puede ser útil para guiar la reposición de líquido. (La inserción de un catéter central de tres vías podría retrasar la administración de líquidos porque sus tres vías poseen menor diámetro y mayor longitud y no logran las mismas velocidades de infusión que las vías periféricas más cortas de mayor diámetro.) En el momento de la inserción de la vía intravenosa, se debe obtener sangre para determinar el hematocrito, la concentración de electrolitos y creatinina, las pruebas de funcionamiento del hígado, el tiempo de protrombina y el recuento plaquetario. También se deben enviar muestras para su tipificación y para la evaluación de la compatibilidad cruzada. Los principios básicos del soporte de la circulación y la transfusión se presentaron en los Capítulos 3 y 14, respectivamente; no obstante, algunos aspectos se deben destacar. En primer lugar, el problema de la hemorragia digestiva grave es la depleción del volumen intravascular. En consecuencia, el mejor tratamiento no es la infusión de vasopresores sino la reposición de cristaloides isotónicos hasta conseguir sangre. Los coloides no proporcionan beneficios demostrables sobre los cristaloides a pesar de que se necesita un volumen menor de líquido para producir un grado similar de expansión de volumen. Los coloides se asocian con mayor riesgo de desarrollar reacciones alérgicas, no siempre están disponibles de inmediato y son entre 10 y 100 veces más costosos que los cristaloides para lograr la misma expansión del volumen. La reposición de sangre se desarrolla en forma más apropiada con componentes específicos y se debe asociar con determinaciones seriadas del hematocrito, el recuento plaquetario y el tiempo de protrombina. La sangre entera no es necesaria. La trombocitopenia o las deficiencias de los factores de la coagulación solubles se deben corregir de inmediato para permitir una hemostasia adecuada. La prevención o la corrección de la hipotermia es un método simple carente de riesgos que permite optimizar la función de la coagulación. Los objetivos razonables de la transfusión son alcanzar 50.000 plaquetas funcionantes/mm3, un tiempo de protrombina cercano al valor normal y un hematocrito aproximado de 25%. Si bien en etapa reciente se evidenció que se pueden emplear umbrales más bajos para transfundir a los pacientes que no sangran sin correr riesgos, durante la hemorragia parece sensato mantener una medida que compense la pérdida. En los pacientes con deficiencia en el aporte de oxígeno, como por ejemplo con isquemia miocárdica reciente o accidente cerebrovascular, se pueden requerir hematocritos todavía más elevados.  

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