Hemorragia Digestiva

IntroduccIón

Los tres hechos principales que han modificado sustancialmente el diagnóstico y tratamiento de las hemorragias digestivas son:

1) El mejor conocimiento de la fisiopatología del

shock hipovolémico que contribuyó a mejorar el tratamiento y prevenir las complicaciones como la acidosis y

las fallas multiorgánicas.

2) La endoscopía diagnóstica constituyó un gran

adelanto y su empleo es de primera elección. Los recursos técnicos existentes permiten examinar todo el tubo

digestivo. digestivo en casos necesarios.

3) Tratamientos menos invasivos por vía endoscó-

pica o por embolización arterial han mejorado considerablemente la posibilidad de detener la hemorragia.

La necesidad del tratamiento quirúrgico ha disminuido considerablemente (alrededor del 10% de los casos)

y es un verdadero desafío para el cirujano el tratamiento

de enfermos que no anduvieron con tratamiento médico

debido al mal estado general, multitransfundidos, o con

indicación tardía de cirugía, en donde se debe evaluar y

adecuar el tratamiento, para lograr disminuir la morbilidad y mortalidad.

En este capítulo trataremos: A) las hemorragias digestivas en general, B) las hemorragias digestivas altas y C)

las hemorragias digestivas bajas.

A) HemorrAgIAs dIgestIvAs

en generAl

Definiciones

Hematemesis. Pérdida de sangre con el vómito. Indica una hemorragia digestiva alta (esófago, estómago,

duodeno y primeras asas de yeyuno).

La cantidad mínima de sangre perdida para que haya

melena es 50 cm3

. aunque puede llegar a 100 cm3

. para

que se exteriorice22

.

melena. Las materias fecales son negras o alquitranadas, frecuentemente mal olientes, fruto de la degradación de la hemoglobina en hematina y la acción de la

flora microbiana entérica. Su origen esta por encima del

colon izquierdo, siendo frecuentemente su origen gastroduodenal. Una vez detenida, la melena puede persistir

varios días dependiendo de la velocidad del tránsito digestivo.

enterorragia. Indica una hemorragia de origen intestinal sin especificar su lugar de origen.

Hematoquezia. Es una deposición con sangre pura,

roja, con o sin coágulos, con o sin materia fecal. La presencia de coágulos indica cierto retardo en la evacuación.

Generalmente se trata de hemorragias del colon distal

y recto. Cuando tienen un origen más alto indican una

aceleración del tránsito.

Proctorragía. Es sangre rutilante, roja, no mezclada

con materias fecales. La mayor parte de las veces observada con la defecación o al asearse el paciente. La existencia de coágulos indica cierto retardo en la ampolla

rectal.

sangre oculta. Sangre en materia fecal no detectable

macroscópicamente siendo necesaria su investigación

por el laboratorio. (Véase su importancia en la Pesquisa del

cáncer colorectal T III, 329).

Hemorragia visible. La que se exterioriza por pérdidas de sangre por vía oral (hematemesis) o por vía rectal

(melena, hematoquexia, proctorragia). Lo contrapuesto

es hemorragia digestiva oculta.

Hemorragia digestiva oculta. La que se sospecha

por la anemia y o sangre oculta en materias fecales, sin

sintomatología local de su causa. Obliga a un estudio sistemático de preferencia endoscópico alto y en la negatividad una colonofibroscopía. Las causas más frecuentes

con falta de sintomatología o escasa se encuentran en estómago (sobre todo en techo) o en colon derecho (ciego).

El estudio del intestino delgado puede ser necesario ante

la negatividad de encontrar patologías más frecuentes.

Hemorragia Digestiva

FernAndo gAlIndo

Director de Carrera y Profesor de Cirugía

Gastroenterológica en la Universidad Católica

Argentina, Bs. As.

GALINDO F; Hemorragia digestiva.

Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; I-126, pág. 1-19.I-126

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clAsIFIcAcIón de lA HemorrAgIA

dIgestIvA

Se pueden clasificar según el sitio de origen, según la

visibilidad y la cuantía de la hemorragia.

a) según el sitio De origen

Pueden ser altas o bajas.

Hemorragia digestiva alta. Es la producida desde

la faringe hasta el ángulo duodenoyeyunal (o de Treitz).

Hay tendencia a considerar como hemorragia alta la originada en las primeras asas de yeyuno que llegan al alcance del fibroscopía superior. La hemorragia superior alta

es de alrededor de 5 veces más frecuente que la baja53. El

origen gastroduodenal es el más frecuente.

Hemorragia digestiva baja. Son las producidos desde el ángulo duodenoyeuyunal hasta el ano. La rectosigmoideoscopìa y la colonoscopía son los recursos diagnósticos más útiles.

b) según la visibiliDaD De la causa

Puede ser visible u oculta.

Hemorragia visible. Son hemorragias que se exteriorizan por hematemesis, melena, o hematoquexia y el

origen es descubierto por exámenes de rutina.

Hemorragia oculta. Son generalmente hemorragias

de poca magnitud, donde los métodos de rutina son negativos. Frecuentemente la causa está en lesiones de intestino delgado. También se consideran como ocultas las

que no son evidentes para el paciente y o el médico, sino

por exámenes de laboratorio.

c) según la cuantía De la Hemorragia

Se clasifican en exsanguinante o masiva, grave, moderada y leve. Se sigue la clasificación de la American

College of Surgeons (1994).

grado I o leve. La pérdida de sangre es menor al 15%

(hasta 750 cc.) de la volemia. No hay cambios hemodinámicos o son mínimos. El pulso y la presión sanguínea

normal. De no continuar la pérdida estos pacientes se

equilibran con la ingesta líquida oral o la administración

de 500 ml. de solución salina isotónica..

grado II o moderada- La pérdida de la volemia está

entre 15 a 30% (750 a 1500 cc.). Esto trae repercusión

hemodinámica, aumento de la frecuencia cardíaca (> 100

X minuto), con pulso de amplitud disminuida y la presión arterial por mecanismos compensadores está dentro de cifras normales. Frecuencia respiratoria aumentada entre 20 y 30 por minuto y la diuresis algo disminuida

(20 a 30 ml/hora). Paciente ansioso y con mareo al pasar

a la posición ortostática.

grAdo I grAdo II grAdo III grAdo Iv

PERDIDA

...