Hemorragia Digestiva

Introducción

La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como toda extravasación de sangre en el tubo digestivo en el tramo localizado entre el esófago y el ángulo de Treitz. Se expresa clínicamente por la presencia de hematemesis, melena o hematoquecia.

Es un motivo de consulta frecuente en urgencias y supone un número importante de ingresos hospitalarios (entre 50 y 140 ingresos por 100000 habitantes y año). La mortalidad por esta causa es variable, entre el 2 y el 20%, y depende sobre todo de la edad de los pacientes y sus posibles enfermedades asociadas, la cuantía del sangrado y los signos endoscópicos de riesgo. La HDA cesa de forma espontánea en el 80% de los casos. La causa más frecuente es la hemorragia por úlcera péptica, que tiene una mortalidad del 2%.

En nuestro centro, en los últimos 7 años (fecha de apertura de la Unidad de Corta Estancia -UCE-), han ingresado en UCE una media de 58 casos por año, que supone un porcentaje elevado de los ingresos por esta patología.

Clasificación

Desde el punto de vista práctico, resulta de utilidad clasificar las HDA según criterios de gravedad, porque ello orienta sobre la actuación más adecuada en cada caso. Deben tenerse en cuenta tres parámetros:

• Criterios clínicos de gravedad. Según los hallazgos clínicos, puede estimarse la pérdida de volumen debido a la hemorragia, lo que la define como leve, moderada, grave o masiva. Estos criterios se recogen en la tabla I.

• Origen del sangrado. Según el punto sangrante, la HDA puede catalogarse como de alto, medio o bajo riesgo, según se recoge en la tabla II.

• Signos endoscópicos de riesgo. La endoscopia digestiva es la exploración de elección para todos los casos de HDA. Debe realizarse dentro de las primeras 12 horas ya que, aparte de su valor diagnóstico y pronóstico, tiene también utilidad terapéutica, de forma que pueden ser tratadas localmente las lesiones detectadas. Según los hallazgos en la endoscopia, las HDA pueden clasificarse como de alto o bajo riesgo, atendiendo fundamentalmente al riesgo de persistencia o recidiva. Estos criterios se recogen en la tabla III.

Tabla I.- Gravedad de la HDA según criterios clínicos

Gravedad Signos clínicos Pérdida estimada de volúmen

Leve Ninguno < 500 cc

(<15 %)

Moderada • Frecuencia cardiaca< 100

• TA sistólica >100 mmHg

• Frialdad de pies y manos

• Estado de conciencia normal 750-1250 cc

(15-25 %)

Grave • Frecuencia cardiaca 100-120

• TA sistólica 90-100 mmHg

• Sudación, palidez, oliguria

• Inquietud 1250-1750 cc

(25-30 %)

Masiva • Frecuencia cardiaca > 120

• TA sistólica <80 mmHg

• Frialdad intensa, palidez extrema, anuria

• Estupor >1750 cc

(>35 %)

Tabla II.- Gravedad de la HDA según el origen del sangrado

Riesgo bajo • Síndrome de Mallory-Weiss

• Esofagitis

• Lesiones agudas de la mucosa gástrica (gastroerosivos)

Riesgo medio • Ulcera péptica

Riesgo alto • HDA debida a hipertensión portal ( gastropatía, varices esófago-gástricas)

• Neoplasia

• Malformaciones vasculares

• Hemorragia de origen no filiado

Tabla III.- Gravedad de la HDA según los hallazgos endoscópicos

Alto riesgo

(riesgo de recidiva o persistencia > 10%) • Hemorragia activa pulsátil

• Hemorragia activa por rezumamiento

• Vaso visible en la base de la úlcera

• Coágulo reciente

• Coágulo adherido a la base de la úlcera

• Úlceras de gran tamaño

• Úlceras localizadas en cara posterior de bulbo duodenal o en parte superior de curvatura menor gástrica

Bajo riesgo

(riesgo de recidiva o persistencia < 10%) • Restos hemáticos en la base de la úlcera

• Úlcera con base limpia

• Lesiones agudas de la mucosa gástrica

• Duodenitis sin sangrado activo

• Hemorragia por hernia de hiato

• Síndrome de Mallory-Weiss

• Esofagitis

Diagnóstico

1). Historia clínica y exploración física:

Debe realizarse una historia clínica completa a los pacientes con HDA. Debe prestarse especial atención en registrar:

• Forma de presentación: hematemesis, melena o hematoquecia.

• Tiempo de evolución del sangrado.

• Síntomas previos: dispepsia, pirosis, dolor abdominal, etc.

• Antecedentes personales: edad y enfermedades previas (diabetes, insuficiencia cardiaca, renal o hepática, IAM, etc).

• Antecedentes de tabaquismo u otras drogas de abuso.

• Antecedentes de ingesta de gastroerosivos (como AINE).

• Exploración general completa. Observación de las heces, con la realización de un tacto rectal.

• Colocación de sonda nasogástrica. En caso de sangrado importante permite el vaciamiento del estómago y controlar la actividad de la hemorragia. No usar si existe sospecha de varices esofágicas.

2). Pruebas complementarias:

A los pacientes con HDA o sospecha de la misma hay que realizarles análisis, que incluyan hemograma, bioquímica en sangre, estudio de coagulación y , además, cruzar y reservar al menos 1600 cc de sangre.

Una urea elevada con creatinina normal es un dato sugestivo de HDA, aunque no patognomónico.

Otras pruebas complementarias (radiografías de tórax y abdomen, ECG...) se realizarán en función de la patología que presente el paciente y la previsible necesidad de cirugía.

La endoscopia digestiva es la exploración de elección en los pacientes con HDA. Debe realizarse en cuanto sea posible, una vez estabilizado el paciente, por lo que se solicitará desde el servicio de Urgencias. Además de obtener un diagnóstico preciso de la lesión sangrante en aproximadamente el 90% de los casos, aporta criterios pronósticos (tablas II y III) y permite el tratamiento local de la lesión, lo que disminuye el número de recidivas. En los casos de HDA leve y con sospecha de lesión con bajo riesgo de sangrado, es aceptable el ingreso del paciente en UCE y la realización de la endoscopia a la mañana siguiente (siempre dentro de las primeras 12 horas).

Cuando se realice la endoscopia se hará también un test de determinación de Helicobacter pylori, germen que es responsable de un elevado porcentaje de los casos de úlcera gastroduodenal.

La endoscopia no puede realizarse en los siguientes casos:

• Pacientes con inestabilidad hemodinámica. La estabilización es prioritaria sobre la realización de la endoscopia.

• Angina inestable o IAM reciente

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