Hemorragias Digestivas

HEMORRAGIA DIGESTIVA

La hemorragia digestiva alta (HDA) sigue siendo una de las complicaciones más graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalización. Las dos causas más habituales son la hemorragia digestiva (HD) por úlcera péptica y la secundaria a hipertensión portal. La hemorragia digestiva baja es menos frecuente que la de origen alto, y tiene tendencia a autolimitarse.

CLASIFICACION:

1. ALTA

Según ocurra por encima o debajo del ángulo de Treitz

2. BAJA

Las manifestaciones clinicas de la hemorragia digestiva dependen de la extensión y frecuencia del sangrado, asi como de las enfermedades asociadas.

La hemorragia se puede evidenciar de las siguientes maneras:

Hematemesis: vomito con sangre roja y/u oscura con contenido alimentario y secreciones digestivas.

Melena: deposiciones de color negro, brillantes y malolientes en estrías o mezclada con el resto de la materia fecal.

Enterorragia: deposiciones de color rojas vinosas o con coagulos.

Proctorragia o hematoquezia: deposiciones con sangre roja y rutilante.

Oculta: únicamente determinable por métodos químicos con dieta adecuada previamente.

Es importante descartar falsa hemorragias digestivas como la sangre deglutida por hemorragias nasofaringeas y bucales o fisuras en el pezón o mastitis en niños amamantados. Varios colorantes de alimentos (caramelos, gelatinas, chocolate, remolacha, etc.), medicamentos (bismuto, hierro, etc.) tiñen el vomito o las deposiciones simulando una hemorragia digestiva

HEMORRAGIA DIGETIVA ALTA (HDA):

Incidencia anual de hospitalizaciones por HDA aguda es de 102 (50-150)/100000. Es dos veces mas fec en varones que en mujeres y aumenta con la edad. La mortalidad hospitalaria por HDA aguda ha permanecido sin cambios durante la última década, oscilando entre el 4 y el 10 % en la HDA de origen no varicoso, a diferencia de la secundaria a hipertensión portal cuya mortalidad es entre el 18 y el 30 % al alta hospitalaria.

Se presenta como hematemesis o melena

Dado el coste económico de la hospitalización, y con el fin de reducir la estancia hospitalaria, se han identificado una serie de factores clínicos y endoscópicos que permiten conocer qué pacientes son de riesgo elevado de recidiva y/o persistencia de la hemorragia y cuáles precisan ser ingresados en unidades de cuidados críticos; así como identificar aquellos que son de bajo riesgo, que pudieran ser dados de alta desde el propio servicio de urgencias hospitalario o ser ingresados en una unidad de hospitalización durante aproximadamente 48-72 h.

ETIOLOGÍA:

• ULCERATIVA O EROSIVA: -50-55 % ULCERAS: IDIOPATICA-AINES-INFECCIONES-STRESS-ZOLLINGER-ELLISON

-15 % ESOFAGITIS

-MEDICACIÓN: ALENDRONATO, AINES

-DUODENITIS

• HIPERTENSIÓN PORTAL: -14 % VARICES

-GASTROPATIA HIPERTENSIVA

• MALFORMACIONES A, V 6%: -ANGIOMAS IDIOPATICOS

-OSLER-WEBER-RENDU

• TUMORES 4%

• TRAUMATICO O POSTCIRUGIA: -MALLORY-WEIS

-FISTULAS

EN PACIENTES CIRRÓTICOS:

• VARICES ESOFÁGICAS 50-75 %

• ULCERA PEPTICA 7-16 %

• GASTRODUODENITIS EROSIVA 4-15 %

• MALLORY 2-5 %

• ULCERAS ESOFÁGICAS POST ESCLEROTERAPIA 5 %

• GASTROPATIA http 5-8 %

• OTRAS 1-6 %

• NO DETERMINADO 10-15 %

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB):

Distal al ángulo de Treitz y en general se presenta como hematoquecia

ETIOLOGÍA:

• ANATOMICAS: DIVERTICULOS 15-55 %

• VASCULARES: ANGIODISPLASIA 3-37 %

• INFLAMATORIAS 18% : INFECCIOSAS-IDIOPATICAS

• NEOPLASIAS 19 %

• OTRAS: HEMORROIDES-ULCERAS

MANEJO:

1. EVALUACIÓN DEL ESTADO HEMODINAMICO

2. COMPENSACIÓN HEMODINÁMICA (SI SE REQUIERE)

3. COLOCACIÓN DE SNG

4. LABORATORIO

5. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS (FEDA-COLONOSCOPIA-RADIONUCLEOTIDOS-ANGIOG)

Una historia clínica y exploración física adecuadas son imprescindibles, debiéndose determinar al ingreso la presión arterial y la frecuencia cardíaca. En casos de hipovolemia importante puede producirse un cuadro de shock. La realización de un lavado gástrico permitirá determinar la presencia de hemorragia activa y facilitar la limpieza del estómago, como paso previo a la realización de la endoscopia diagnóstica y terapéutica.

EL TRATAMIENTO DE LA HD AGUDA DEBE COMENZAR CON LA REANIMACION INICIAL Y ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE.

FACTORES CLINICOS ADVERSOS:

• EDAD MAYOR A 60 AÑOS

• COMORBILIDADES

• SHOCK

• SANGRADO ACTIVO

• SI HA COMENZADO INTERNADO

• RECURRENCIA

-Factores clínicos con carácter pronóstico

Los parámetros clínicos que tienen valor predictivo con respecto al curso evolutivo y a la mortalidad de la HD son los siguientes:

1. Edad  60 años. El hecho de que cada vez se alarga el tiempo de vida media hace que ingresen pacientes con edad más avanzada. El 73 % de la mortalidad por HDA la acumulan los pacientes mayores de 60 años.

2. Shock hipovolémico. La presencia de hipovolemia grave al ingreso del paciente está en correlación con una mayor mortalidad y recidiva hemorrágica.

3. Recidiva hemorrágica: la mortalidad está en relación directa con la propia recidiva.

4. La enfernedad asociada grave (especialmente insuficiencia cardíaca, respiratoria, renal y hepática) empeora el pronóstico de los pacientes.

-Factores endoscópicos con carácter pronóstico

Los parámetros endoscópicos que tienen valor predictivo sobre la evolución de la hemorragia, especialmente en los pacientes con HD secundaria a úlcera, son los siguientes:

1. Sangrado activo arterial, en chorro o babeante (frecuencia de recidiva hemorrágica del 85 %). Vaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o púrpura, situada en el fondo del cráter ulceroso). Se trata de la propia arteria que hace prominencia, de un seudoaneurisma arterial o de un coágulo rojo taponando el vaso arterial (frecuencia de recidiva hemorrágica del 35-55 %).

2. Coágulo rojo taponando la lesión (frecuencia de recidiva hemorrágica del 25 %).

3.

...