Hemorragia digestiva Alta

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)

Presentación del caso

DATOS PERSONALES

• Nombre: M
• Sexo: Femenino
• Edad: 54 años
• Situación civil: Divorciada
• Ocupación: Ama de casa

MOTIVO DE CONSULTA

1. Hematemesis: vómito de contenido hemático (sanguinolento). Éste puede adoptar una coloración negruzca (aspecto de «posos de café») o rojo brillante (sangre fresca), según haya sido alterado o no por la secreción gástrica.
2. Melena: eliminación de heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas, fétidas y de consistencia pastosa.

ANAMNESIS

Anamnesis próxima

Paciente de sexo femenino de 54 años. Con antecedentes mórbidos de cirrosis hepática desde hace un año. Acude al servicio de salud por hematemesis a repetición y melena (desconoce el número de ocasiones). Secundario a la ingesta de alcohol y transgresión dietética. En el primer centro asistencial se manejó mediante la colocación de sonda de balones, siendo derivado al hospital donde fue ingresada. Su padecimiento actual con 12 horas de evolución antes de su ingreso hospitalario.

Definición:

Sonda de Sengstaken-Blakemore (sonda de balones): Este tratamiento ejerce una presión directa sobre las várices esofágicas mediante un balón gástrico o un balón esofágico.

Anamnesis remota

Antecedentes mórbidos:

• Cirrosis hepática diagnosticada hace un año.

Hospitalizaciones previas:

• Hace un año presentó hemorragia gastrointestinal con hematemesis y melena de 4 días de evolución, se le diagnosticó várices de fondo gástrico, con tratamiento de escleroterapia.
• Tres meses después, el mismo año, nuevo ingreso hospitalario después de haber ingerido alcohol, por hematemesis y melena. Se le diagnosticó várices esofágicas y gástricas en el fondo, con tratamiento de escleroterapia.

Definición

Escleroterapia: consiste en inyectar una solución directamente en la vena. La solución de escleroterapia hace que la vena cicatrice, forzando la sangre a reencaminarse a través de venas más sanas. La vena colapsada es absorbida por el tejido local y con el tiempo desaparece.

Hábitos:

• Etilismo alcohólico crónico desde 11 años con ingesta diaria de ron, tequila y cerveza.
• Tabaquismo positivo desde hace 11 años.

Medicamentos:

• AINES desde hace tres meses por dolores musculares y óseos.

EXPLORACIÓN FÍSICA DE INGRESO

Examen físico general:

Paciente confusa, piel con regular hidratación y palidez, mucosa oral con regular hidratación, con llenado capilar de 3 segundos, cráneo normal, sonda de balones con presencia de sangre roja, rutilante (brillante), fresca.

Signos vitales: P°A:80/50 mmHg, FC: 125 lpm, FR:33 rpm, T°: 36°C → Indicios de Shock hipovolémico.

Shock hipovolemico

Se define como: «Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusión y oxigenación tisular inadecuada». The American College of Surgeon, ATLS.

La primera respuesta a la hipovolemia de causa hemorrágica es un intento de formación de un coágulo en el sitio de sangrado.

Si la hemorragia persiste se activan tres ejes fisiológicos: el SN simpático, la secreción de vasopresina (neurohipófisis) y la estimulación del eje renina-angiotensina-aldosterona (RAA)

1. Reflejos simpáticos son estimulados con la pérdida de sangre a través de baroreceptores arteriales y cardiopulmonares. (respuesta dentro de los 30 segundos iniciada la hemorragia)

• El aumento de la FC ayuda a mantener el GC.
• Vasoconstricción intensa mantiene la PA debido al aumento de la resistencia vascular sistémica, (intensa en piel, vísceras y riñón).
• Veno-constricción refleja que ayuda a mantener las presiones de llenado.

1. Eje RAA mantiene la vasoconstricción sistémica.

• El riñón: disminución del flujo sanguíneo renal con menor filtración glomerular.
• La neurohipófisis libera vasopresina, conservar agua a nivel renal y funciona como vasoconstrictor periférico no adrenérgico (estimula directamente el receptor V1 del músculo liso)

1. La adenohipófisis secreta ACTH, que junto con angiotensina estimula la secreción de aldosterona por la corteza adrenal.

• Vasopresina y aldosterona preservan sodio y agua a nivel renal (efecto en 30 minutos).
• El sistema respiratorio responde con hiperventilación secundaria a la anemia, hipoxia y acidosis metabólica.

La paciente M se encuentra con una hipovolemia severa (grado III), según la clasificación de shock hemorrágico del comité de trauma del colegio americano de cirujanos. En donde el déficit del volumen circulatorio es del 30-40%, y las manifestaciones de shock son claras: hipoperfusión, hipotensión, taquicardia, confusión, polipnea.

Examen físico dirigido:

• Cardiaco: A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos con taquicardia sinusal, soplo holosistólico plurifocal.
• Pulmonar: Campos pulmonares bien ventilados sin integrarse síndrome pleuropulmonar.
• Abdomen: A la inspección abdomen blando depresible no doloroso, con presencia de red venosa colateral, esplenomegalia y ascitis, peristalsis presente.
• Neurológico: Tendencia a la somnolencia, desorientada en lugar y tiempo, lenguaje confuso, obedece órdenes sencillas, abre los ojos al hablarle.
• Pares craneales, normales con reflejos osteotendinosos con hiperreflexia osteotendinosa y asterixis.

Exámenes de laboratorio

[pic 1]

Tabla de exámenes realizados a la paciente M, en donde se observa de color rojo los que se encuentran alterados

Hipótesis diagnóstica

Recapitulando los signos vistos en la paciente, tenemos:

• Signos: Hematemesis, melena, hiperreflexia, asterixis, red venosa colateral, esplenomegalia, ascitis, confusión, somnolencia, lenguaje confuso.

Con esta sintomatología, se puede decir que la patología de la paciente proviene del sistema digestivo, siendo concluyente con una hemorragia digestiva.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Bajo la hipótesis de una hemorragia digestiva, debemos diferenciarla distintas entidades, que nos pueden llevar a la confusión:

1. Hemorragia digestiva alta: se suele manifestar con hematemesis o melenas, y su forma de presentación depende del volumen y la rapidez del sangrado, así como de la localización de la lesión sangrante.
2. Hemorragia digestiva baja: Se manifiesta como la expulsión de sangre roja por el ano con o sin coágulos, de forma aislada (rectorragia) o mezclada con las heces (hematoquecia). Acompañada de dolor abdominal, en ocasiones hay tenesmo rectal.
3. Hemoptisis: es la expectoración de sangre proveniente de los pulmones o los bronquios causada por alguna lesión de las vías respiratorias. En este caso la sangre deglutida puede eliminarse simulando una hematemesis, rara vez se presenta con anemia excepto en una hemoptisis masiva.

*Lo que nos puede llegar a confundir: Las HDA profusas suelen generar más tránsito intestinal acelerado y manifestarse por deposiciones de color rojo oscuro, e incluso rojo vivo, que pueden llevar a confusión respecto al origen del sangrado.

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