HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA ADULTO HOSPITALIZADO

Institución de Salud:

Fecha:

Nombre del Clínico:

DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre:

Sexo:   __F  __M      Edad:

Fecha de Nacimiento:

Estado Civil:

Escolaridad:

Domicilio Actual:

Ocupación:

Seguridad Social:

¿Por qué acude a valoración?

Familiar de contacto en situaciones de emergencia:

1. PATRÓN DE PERCEPCIÓN Y CONTROL DE SALUD

¿Cómo describiría su salud en general?      __excelente    __buena  _regular       _pobre o mala

¿Cómo describiría su salud en este momento?  __excelente   _buena  _regular   _pobre o mala

¿De qué manera cuida su salud?   __comiendo tres veces al día    __Toma agua diariamente

__come fruta diariamente    __disminuye las harinas   Evita consumir:   __sal    _azucares

__grasas               ___realiza ejercicio mínimo tres veces a la semana. Otras:

¿Se ha practicado algunas de los siguientes exámenes preventivos o detección para cuidar su salud, en los últimos 12meses?    ___Examen médico   __Control Prenatal   __Planificación familiar   __Mamografía, DOC:  __Autoexploración de mamas,  ___Exploración de mamas_______ (fecha),  ____Exploración testicular   ___Examen de vista

__Examen oído   __Examen dental   ___Control de peso   __Glucosa capilar  __Detección de Hipertensión Arterial   ___Vacunas

2. PATRÓN NUTRICIONAL-METABOLICO

Comidas diarias incluye: __carnes blancas   __carnes rojas   __frutas   __verduras   __pastas/pan/tortilla   ___suplementos

Patrón de comidas al día:  __5 veces  __4 veces  __3 veces  __2 veces  __1vez__

Horario cotidiano:___________________

Ingesta de agua natural:  __8 vasos  __6 vasos  __4 veces   __2 vasos  __ninguno

Algún problema relacionado con la alimentación reciente:  Intolerancia a algún alimento (especificar)_____________________________________________________________

__ Aumento de apetito    __Disminución del apetito   __Aumento de peso  __Disminución del peso   __Dificultad para tragar  __Vomito   __Nauseas   ___Reflujo

Otros:

DIENTES: __completos    __ausencia parcial   __caries   __prótesis parcial  

ENCIAS:  __sangrado   ___edema   __ulcera   ___halitosis  Otros:

Piel:

3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN

INTESTINAL: Frecuencia al día_1_2_3_4_5  Ruidos intestinales: __activos  __lentos

__hiperactivos  __inactivos.  Características: color_________consistencia ____________

Cantidad____________  Acompañantes___________________________________

Problemas comunes:  __estreñimiento  ___diarreas   __gases   __pujo   ___dolor

Sangrado____.  Uso de laxantes  __si  __no  Hemorroides  __si  __no  Evacuación involuntaria____  Otros:

URINARIA: Dificultad para orinar __no  __si  Frecuencia al día __1 __2 __3 __4 __5. Características: color_________________  Olor______________  Cantidad _______________

Acompañantes_____________________________

¿Tiene algún problema para orinar?  __sensación ardorosa  __goteo  ___urgencia  __de esfuerzo   ___incontinencia   ___sangrado   ___enuresis nocturna. Sistemas de ayuda para orinar   ____sonda temporal   ___sonda permanentes  ___

Otros:                                                                        Tratamientos:

4. PATRÓN DE REPOSO Y SUEÑO

Horas sueño ___de noche       ___de día. Horario de acostarse _______ y para despertarse ____

Se siente descansado ____Si  ___No.  Rituales para acostarse ___bañarse   ___leer  ___rezar

___ejercicio  ___ver TV  ___tomar un apetito  ___luz de noche. Otros:

5. PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO

Como describe su nivel de energía?  __alto  __mediano  __bajo. Se cansa fácilmente __si  __no

Variaciones al día___________________ Actividades de la vida diaria en las que necesita ayuda  __caminar  __subir escaleras  ___preparar alimentos   ___alimentarse   ___vestirse

__Arreglo personal/baño  __tomar medicación  __usar el retrete  __labores domesticas   __caminar en superficies nivelado  __uso de transporte  __hacer compras/medicinas.

Otras:

Usa dispositivos  de ayuda por alguna discapacidad, en su domicilio __  anteojos __lentes de contacto  __audífonos  __andaderas  ___bastón  __muletas   __silla de ruedas __cama especial

Prótesis:___________________________________

¿Hace ejercicio regularmente? __no __si  De que tipo? ________________________________

Síntomas relacionados con la actividad física:

Otros:

6. PATRÓN DE SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN

Fecha de inicio de menarquía ___________ última menstruación ________________

Ciclos______ menopausia ________________ Características del flujo menstrual:

__abundante  __moderado  ___escaso.  Síntomas menstruales ___dismenorrea  ___amenorrea

Uso de Anticonceptivos __si  __no  TIPO:  ___píldoras  ___inyectables  ___preservativos

__espermaticidas vaginales ___diafragma  Otros:

Actividad sexual:  __no  __si son satisfactorias___no  ___si ¿Actualmente estas embarazada? ___no ___si   No. De Embarazos_______  Nacidos vivos____  Nacidos muertos_____

___cesáreas  ____abortos espontáneos  ___abortos provocados

Autoexploración de mamas ___si  ___no  Autoexploración de testículos  ___si  __no

Cambios recientes de conducta sexual?  ___no  __si   Alguna preocupación sexual/reproductiva  __si  __no

Alguna exposición a enfermedades de transmisión sexual ___SIDA  ___SIFILIS ___HERPES

___GONORREA  ___CLAMIDIA

7. PATRÓN PERCEPTIVO-COGNITIVO

Sabe leer:  __si  __no. Sabe escribir  __si  __no  Ultimo grado educativo obtenido___________

Idioma principal: ____español  otro:

Visión: __normal  ___afectada                           Audición:  ____normal  ____afectada

Gusto:  _____normal  ____afectada                          Olfato:  ___normal  ____afectada

Tacto: _____normal  ____afectada

Otros:

8. PATRÓN DE AUTOCONCEPTO Y AUTOPERCEPCIÓN

¿Cómo se describirá así mismo (a)? _______________ ¿De su persona que le agrada más ____________________ y que desagrada? __________________________________

¿Se han producido cambios en los sentimientos hacia su cuerpo y hacia sí mismo, cuáles?

______________________________________________________________________

¿Qué es lo que hace enfadarse frecuentemente de sí mismo? ___________________________________________________________________________

¿Cómo lo controla?

Se siente capaz de controla las cosas de su vida?  __si ___no

¿Qué le ayuda a hacerlo?

9. PATRÓN ROL RELACIÓN

¿Vive __solo o en ___familia? ¿Ha habido problemas en la familia, difíciles de enfrentar?

__________________________________________________________________________

¿Cómo los han enfrentado?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

¿Hay alguien enfermo en la familia? _____ ¿Cómo lo enfrenta la familia?______________________________________

¿Hay dificultades para tratar y convivir con la familia/hijos?

¿Cómo participa en las actividades de su comunidad?

Mapa Familiar:

10. PATRÓN DE ADAPTACIÓN Y CONTROL AL ESTRÉS

¿En el último año ha tenido algún problema (crisis)?  __si  ___no  ¿En quién tiene más confianza para comentar  sus problemas o cosas personales? ___________________________________________________________________________

¿Cuándo esta tenso, que le hace para estar mejor?

___________________________________________________________________________

¿Cuándo se han presentado grandes problemas en su vida, como los resuelve? _____________________________________________________________________

Resultados obtenidos:

11. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS

¿Qué culto religioso práctica actual y activamente?_________________________________

¿Cómo le ayuda esto cuando hay dificultades?__________________________________________________________

¿Qué planes importantes hay para el futuro?

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