Historia De Enfermeria

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Historia Nº:____________________

Apellidos y Nombres: _________________________________________________Edad:__________Sexo:________________

Unidad Clínica/ _______________________________________Cama:_______ Hospital / Comunidad: ___________________

Temperatura: _________________Pulso: _____________________Respiración: _____________T/A: ____________________

Peso: ___________ Talla: ___________ Ocupación: ________________________Bachiller: __________________________

VALORACION POR DOMINIOS Y CALSES (NANDA)

Marca con “X” lo encontrado anormal al entrevistar al paciente en la columna izquierda, y en la columna derecha describe lo observado usando el número de referencia dado. CLAVE: 1: NORMAL. 2: ALTERADO

FECHA

DOMINIOS ( NANDA 2010)

1.PROMOCIÓN DE LA SALUD:

1.1____Toma de conciencia de la salud

1.2____Conductas del manejo de la salud

2- NUTRICION.

2.1____Ingestion

2.2____Digestion

2.3____Absorcion

2.4____Metabolismo

2.5____Hidratacion.

3- ELIMINACION.

3.1____Sistema Urinario

3.2____Sistema Gastro-intestinal

3.3____sistema Integumentario

3.4____Sistema Pulmonar

4-ACTVIDAD/REPOSO (MANTENIMIENTO DE LA ENERGIA)

4.1____Reposo / Sueño: Sueño, Descanso, Tranquilidad e inactividad.

4.2____Actividad / Ejercicio

4.3____Equilibrio de la Energía

4.4____Respuestas cardiovasculares – Respiratorias

5- COGNITIVO – PERCEPTIVO.

5.1____Atencion

5.2____Orientacion

5.3____Sensacion / Percepción

5.4____ Cognición

5.5____Comunicación

6-AUTO PERCEPCION Y AUTO-CONOCIMIENTO.

6.1_____auto concepto

6.2_____ Autoestima

6.3_____imagen corporal

7- ROL RELACIONES.

7.1_____Roles de Cuidador

7.2_____Relaciones Familiares

7.3_____Desempeño del Rol.

8- SEXUALIDAD Y REPRODUCCION.

8.1____Identidad Sexual

8.2____Funcuion Sexual

8.3____Reproduccion

9-AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA AL ESTRÉS.

9.1____ Respuestas post-traumática.

9.2____ Respuesta de afrontamiento

9.3____Estrés neurocomportamental

10-PRINCIPIOS VITALES.

10.1____ Valores

10.2____Creencias

10.3____ Congruencia de las acciones con los valores / creencias.

11- SEGURIDAD Y PROTECCION

11.1____ Infección

11.2____ Lesión Física

11.3____ Violencia

11.4____ Peligros Ambientales.- Fuentes de peligro en el entorno.

11.5____ Procesos Defensivos

11.6____Termorregulación.

12- CONFORT

12.1____ Confort Físico

12.2____ Confort Ambiental

12.3____ Confort Social,

13- CRECIMIENTO / DESARROLLO

13.1____ Crecimiento

13.2____ Desarrollo.

EXAMEN FÍSICO

DATOS OBJETIVOS

(Examen Físico)

1. Apariencia General

1.1. ____Contextura (piel)

1.2. ____Color

1.3. ____Cianosis

1.4. ____Petequias

1.5. ____Erupciones

1.6. ____Cicatrices

1.7. ____Otro

2. Cabeza y Cara

2.1. ____Configuración/Circunferencia

2.2. ____Fontanelas

2.3. ____Dolor

2.4. ____Cabellos

2.5. ____Conjuntiva

2.6. ____Esclerótica

2.7. ____Pupilas, movimiento

2.8. ____Agudeza visual

2.9. ____Otros

3. Oídos

3.1. ____Pabellón, conducto exterior

3.2. ____Tímpano

3.3. ____Secreciones

3.4. ____Dolor

3.5. ____Otros

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