Historia: arte y ciencia

Historia: arte y ciencia 1

La historia médica, dicen correctamente médicos venerables, es el arte central de la atención del paciente. Siguen

citando referencias que sostienen que la historia clínica brinda el diagnóstico en 85% de los casos. Sin

embargo, esta cifra de 85% citada con frecuencia está en duda, porque muchas de las historias dadas ahora

por los pacientes y tomadas por los médicos son, en contenido real, un compendio de datos de los laboratorios

y estudios radiológicos provenientes de visitas anteriores a sus médicos y admisiones al hospital. Así, por

ejemplo, los pacientes traen con ellos expedientes de estudios de laboratorio a los consultorios; el personal y

los estudiantes presentan a los pacientes con principales molestias como “fiebre, leucocitosis, y vegetaciones

mitrales en el ecocardiograma”; y una primera preocupación dada por un paciente en una clínica puede ser

“colesterol alto”. Es difícil escapar a la convicción implícita de que los datos tecnológicos y de laboratorio

son más objetivos y, por lo tanto, más científicos que la información subjetiva reunida al escuchar a un

paciente decir su propia historia. Más aún, los sorprendentes avances en el diagnóstico tecnológico parecen

justificar la reverencia con que se sostienen los resultados que generan.

Desarrollo de habilidades para escuchar

Sin una historia clínica cuidadosa, sin conocer la historia del paciente (lo que pasó con él y sus circunstancias

y su personalidad únicas), la práctica de la medicina deja de ser un arte o una ciencia. Imagine qué opinión

tendríamos de un investigador que toma medidas de referencia y que cultiva microorganismos conocidos

sobre un medio no conocido. ¿Le daríamos crédito a las observaciones de un genetista que intercalara aún los

pares de base más íntimamente analizados dentro de un genoma por lo demás desconocido? El estudio del

paciente comienza con la historia clínica, una historia tomada por una persona entrenada también para escuchar,

porque sólo un observador hábil puede escuchar las inflexiones vocales que sugieren la importancia de

las cosas para el paciente. Sólo él puede leer las claves no verbales que iluminan el significado de las palabras.

Es sólo él quien puede entender no nada más lo que se dice sino también la información que suele ser de vital

importancia y que se reúne cuando los pacientes no dicen las cosas.

La capacidad para tomar una buena historia clínica no puede adquirirse con clases o programas de estudios,

ejercicios estandarizados del paciente, CD-ROM, o incluso textos como éste. Es un arte adquirido con la experiencia,

aprendido con el tiempo, con cada historia sucesiva del paciente y la cuidadosa información de lo que se

desprende de ella. A menudo es frustrante para los estudiantes y los practicantes que quieren saber lo que debe incluir

una historia clínica considerada como buena. Confunden estructura con sustancia. La buena historia clínica

no varía dependiendo de la manera en que uno ordena sus secciones (como enfermedad presente, revisión de sistemas

y aspectos por el estilo), ni con el dominio de la terminología actual y múltiples acrónimos que con mayor

frecuencia oscurecen en lugar de facilitar la comprensión, sino en la historia que el paciente necesita decir y

el médico escuchar, de manera que juntos puedan recorrer el camino de la comprensión de lo que hay que hacer

después. Como cualquier arte (y cualquier ciencia) la habilidad para hacer una entrevista al paciente se construye

sobre el pasado del practicante y requiere experiencia. Es difícil saber qué enfatizar y qué descartar, qué pregunta

hacer después, y cómo dirigir el discurso (sutilmente y sin influenciar marcadamente o modificar su contenido), y

las lecciones nunca terminan. La única forma de aprenderlo es hacerlo, con pacientes reales, una y otra vez.

Más que los hechos

Aquí estamos, médicos en el siglo XXI, equipados con herramientas realmente milagrosas de diagnóstico y

terapia, y los pacientes se quejan de nosotros. Incluso el mejor educado, o especialmente el mejor educado, va

con los curanderos. No confían en el médico. ¿Por qué? Tal vez porque las mayores aflicciones de nuestros

Faith T. Fitzgerald, MD

/ cAPÍTULO 1

pacientes (temor, desesperación, fatiga, y dolor) pueden incluir hallazgos no objetivos. Ningún resultado de

laboratorio o imagen puede plasmarlos. Sólo por medio de la historia clínica los pacientes nos dicen qué tanto

necesitan de nuestra ayuda y cómo es la mejor manera de brindárselas. Ellos nos lo han dicho una y otra vez

en encuestas en que la mayor queja relacionada con los médicos de nuestra era es que no escuchan.

La historia clínica es más que la elucidación de los hechos del caso, más que una construcción de síntomas.

Cuenta la historia de la reacción que tiene un ser humano único con esos síntomas y su impacto en la mente

y vida del paciente, su familia, y sus esperanzas. Escucharlos es más que un conjunto de indicaciones para

estudios posteriores. Es en sí misma un acto terapéutico mayor, y el médico por sí mismo, un potente instrumento

terapéutico. Junto con la colocación de las manos que se sigue en la exploración física, el encuentro

del médico y el paciente cubre una necesidad primordial de la parte vulnerable que debe atenderse, cuidarse y

revisarse.

La historia clínica también da a los médicos la riqueza de sus vidas profesionales. Dentro de unas décadas, al

revisar su carrera en la medicina, un médico no recordará los perfiles químicos, los resultados de la resonancia

magnética (magnetic resonance imaging, MRI), o incluso la mayor parte de los datos médicos científicos de su

práctica pasada. Lo que recordarán y dirán a sus posiblemente aburridos estudiantes, son las historias de cómo

eran y cómo actuaban sus pacientes. Si la duración en la memoria es indicación de la importancia de los eventos,

es la historia clínica, esa historia de cómo el paciente respondió a la coacción, lo que es existencialmente más

importante para el médico y el paciente.

T.S. Eliot una vez escribió: “¿Dónde está la sabiduría que hemos perdido con el conocimiento? ¿Dónde

está el conocimiento que hemos perdido con la información?” Los estudios de laboratorio son, sin duda, esenciales

e informativos; sin embargo, el conocimiento sólo surge al integrarse con la historia del paciente, como

se desprende de la historia clínica y la exploración física; la sabiduría es lo que los médicos adquieren cuando

reconocen esta verdad.

2 Sutilezas de la toma de

la historia clínica

Cuando se ve por primera vez a pacientes en clínicas y en las guardias, la curva de aprendizaje es inclinada.

Durante estos encuentros iniciales a menudo resulta difícil hacer las preguntas correctas, seguir las respuestas

y clasificar la información en las categorías adecuadas. Por otra parte, cuando se observa a un médico experimentado

tomar una historia clínica, todo parece natural y sin esfuerzo. La entrevista fluye libremente y la

historia médica se lleva a cabo sin problemas. Con el tiempo, los médicos desarrollan un estilo personal de entrevista,

integrando la información de este libro y la experiencia con los pacientes. Los siguientes lineamientos

son algunos “trucos del oficio” que pueden ayudar al estudiante (en cualquier etapa de entrenamiento o la

práctica) a sortear algunos de los obstáculos para la toma de una historia médica eficiente.

Aunque esté en apuros, no lo demuestre

En el curso de la atención clínica diaria, hay momentos en que se está presionado por el tiempo. Hay que

atender a muchos pacientes, revisar resultados de laboratorio y ensayar una presentación para la mañana. Los

pacientes son muy perceptivos. Si sabe que tiene cierta cantidad de tiempo con el paciente, sáquele el mayor

provecho. Siéntese, en lugar de estar de pie. No hunda la cabeza en el expediente. Mantenga el mayor contacto

visual posible, levantando la cabeza para mirar al paciente con frecuencia a medida que escriba las notas.

Todas estas cosas le ayudarán al paciente a sentirse mejor y no se requerirá tiempo adicional.

Revise unos minutos el expediente antes de ver al paciente

En él se recoge mucha información, y es sensato usarla. Toma mucho menos tiempo extraer datos de cirugías

anteriores del registro médico que pedirle a un paciente típico que desarrolle la lista de nuevo. El uso de fuentes

secundarias no lo libera de la obligación de confirmar los puntos clave directamente (por ejemplo: “Veo en

su expediente que estuvo hospitalizado en 1996 por enfermedad renal. ¿Puede decirme más?”). Además, en

pacientes con función cognitiva o aptitudes de organización deficientes, es útil expandir fuentes adicionales y

confirmar con amigos, familiares y otros médicos. Por último, tenga cuidado con el “expediente sabio”, como

el paciente que lleva consigo un diagnóstico de “lupus” que va pasando de un informe de alta al siguiente pero

que no tiene evidencia física o de laboratorio que corrobore la enfermedad. Siempre es conveniente

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