Historial

Historial Clínico del Paciente

Fecha de la consulta: Médico: ____________________________

INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA

Nombre: __________________________________________ Edad: ________ Fecha de nacimiento:____

Ocupacion:¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬_________________________________________ Estado civil:_________________________

Nombre del padre:___________________________________ Ocupacion:_________________________

Estado civil:_________________

Nombre de la madre:_________________________________ Ocupacion:¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬-________________________

Estado civil:____________________

INFORMACIÓN DE TU CONDICION ACTUAL

Describe con el mayor detalle posible acerca de los antecedentes de tu problema actual: _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

ALERGIAS Y MEDICAMENTOS:

¿Tienes alguna alergia o sensibilidad a:

Medicamentos: [ ] No [ ] Si Menciona: ______________________________________________________

Yodo/tintes/mariscos: [ ] No [ ] Si Menciona:_________________________________________________

Latex: [ ] No [ ] Si Menciona: ______________________________________________________

Anota los medicamentos que actualmente estás tomando. Escribe el nombre, el motivo por el cual lo estás tomando, y desde hace cuanto tiempo:

Medicamento Motivo Fechas/duración/última toma

1. _________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

HISTORIAL CLÍNICO:

Peso Actual: _________________ Estatura Actual: ______________

¿Alguna vez has estado hospitalizado(a) por otras razones que no sean por embarazo o cirugía? [ ] No [ ] Si Si es así, favor de anotar fecha, motivo, duración de la hospitalización, y nombre del hospital:_____________________

¿Alguna vez has estado expuesto(a) a químicos, sustancias tóxicas, o radiación? [ ] No [ ] Si

¿Alguna vez has sufrido un accidente serio? [ ] No [ ] Si Si es así, da detalles: ___________________________________

¿Alguna vez has recibido una transfusión sanguínea? [ ] No [ ] Si Si es así, da detalles:_________________

¿Has padecido algo de lo que a continuación se menciona? Marca todos los que aplican.

[ ] Sarampión, rubéola, paperas

[ ] Ardor al orinar o infecciones urinarias recurrentes

[ ] Varicela

[ ] Supuración de los pezones

[ ] Otras enfermedades de la niñez

[ ] Enfermedades trasmitidas sexualmente o infección pélvica

[ ] Enfermedad cardio/vascular, prolapso de válvula mitral

[ ] Problemas estomacales o de intestino, úlceras

[ ] Enfermedades pulmonares, bronquitis crónica o asma

[ ] Enfermedades del riñón o cálculos renales

[ ] Dolores crónicos de cabeza, migrañas

[ ] Anemia o problemas de coagulación sanguínea

[ ] Traumas en la cabeza

[ ] Enfermedad crónica o seria

[ ] Convulsiones

[ ] Cancer

[ ] Diabetes Mellitus(azúcar elevada en la sangre)

[ ] Desordenes psiquiátricos(depresión, ansiedad…)

[ ] Hipoglucemia (bajo nivel de azúcar en la sangre)

[ ] Abortos múltiples

[ ] Presión sanguínea alta o baja (circula)

[ ] Bebé con defectos, retrasó, o anomalías genéticas

[ ] Desordenes de la tiroides

[ ] Sentido débil del olfato

[ ] Obesidad

[ ] Hepatitis/enfermedades del hígado

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:

Anota tu historial quirúrgico. Favor de anotar legrados y cirugías en el cervix.

Fecha(s) Tipo(s) de Cirugía Nombre(s) de (los) Cirujano(s) y Hospital(es)

1. __________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________________

REVISIÓN DE SISTEMAS:

Anota cualquier desorden que TÚ padezcas actualmente o has padecido en el pasado:

Constitucional

[ ] Incremento o disminución de apetito (favor de circular)

[ ] Aumento o pérdida de peso (favor de circular)

[ ] Dificultad para concentrarte

[ ] Bochornos/sudoración nocturna

[ ] Fatiga

Genitourinario

[ ] Infecciones de vejiga (Cistitis)

[ ] Infecciones del riñón

[ ] Otros problemas de riñón o vejiga _______________________

Músculo-esquelético

[ ] Lupus eritematoso

[ ] Temblores

[ ] Artritisreumática/dolor en articulaciones

[ ] Desorden auto-inmunológico

[ ] Problemas con el olfato

[ ] Otro:______________________________________________

Sistema central nervioso

[ ] Mareo

[ ] Otro:______________________________________________

Ojos/Oidos/Nariz/Garganta

[ ] Problemas de cabeza, ojos, nariz, o garganta

[ ] Problemas visuales

[ ] Otros:______________________________________________

Hematológico

[ ] Anemia

[ ] Desordenes de coagulación sanguínea / tendencia a sangrar

[ ] Anemia de célulasfalciformes

[ ] Otro:______________________________________________

Endócrino

[ ] Crecimiento excesivo de pelo

[ ] Intolerancia al frío o al calor (favor de circular)

[ ] Salpullido sin motivo

[ ] Sed o hambre excesiva

[ ] Otro:______________________________________________

Cardiovascular

[ ] Presión sanguínea alta/baja

[ ] Prolapso de válvula mitral

[ ] Fiebre reumática

[ ] Otro:______________________________________________

[ ] ¿Alguna otra información no cuestionada que deseas proporcionar?_____________________________________________________

HISTORIAL FAMILIAR:

Marca todoslos desordenes que hayan afectado a algún miembro consanguíneo de tu familia.

[ ] Diabetes

[ ] Fibrosis quística

[ ]Cancer (mama, ovario, colon, otro)

[ ] Distrofia muscular

[ ] Desordenes en la tiroides

[ ] Alteraciones de la espina (anencefalia, defecto del tubo

neural, hidrocefalia)

[ ] Alteraciones en la coagulación sanguínea

...