Historial Clinico

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas el manejo o atención clínico nutriológica, definido como

“una serie lógica de actividades realizadas para conocer y resolver problemas

nutricios, basada en la metodología científica y que se lleva a cabo entre

nutriólogo y pacientes”, ha representado uno de los principales retos en el trabajo

del Nutriólogo, ya que a pesar de su preparación profesional no se encuentran

delimitados de manera específica los procedimientos que se deben seguir para

lograr un manejo nutricio de alta calidad que resulte exitoso para el paciente y por

ende para el Nutriólogo.

El Departamento de Salud de la Universidad Iberoamericana Ciudad de México, a

través de su Clinica de Nutirición y de la Coordinación de la Licenciatura en

Nutrición y Ciencias de los Alimentos (LNCA), en su afán de lograr la excelencia

académica y apoyar las actividades profesionales futuras de sus alumnos,

publican el presente documento normativo que tiene como objetivo primordial

proporcionar los procedimientos y herramientas necesarias que deben utilizarse

para el primer contacto con los pacientes y lograr asi homogeneizar la atención

mímina indispensable que los alumnos de la LNCA deberán otorgar a las personas

que los consulten.

El documento presenta un conjunto de datos científicos con sustento bibliográfico

así como la experiencia en la práctica clínica, resultado del trabajo que se realiza

en la Clínica de Nutrición. Todos y cada uno de los aspectos incluidos en el

documento han sido aplicados, evaluados, validados y corregidos con base en la

atención continua de pacientes adultos que asisten a la Clínica, bajo estrictos

protocolos que aseguran la calidad de la atención proporcionada.

El documento será utilizado por los alumnos de la LNCA para el desarrollo de sus

prácticas en las materias relacionadas con la atención de pacientes.

3

EVALUACIÓN NUTRICIA

El primer paso para proporcionar el manejo nutricio, consiste en recolectar todos

los datos basales del paciente, seguido por una interpretación y análisis de los

mismos con el propósito de identificar los problemas que afectan el estado nutricio

del paciente, o en su caso el riesgo que tiene de desarrollarlos, estableciendo un

listado de problemas a resolver (1,2,3).

Los métodos que se utilizan para la obtención de los datos necesarios son

clasificados en: Antropométricos, Bioquímicos, Clínicos y Dietéticos, los cuáles

son referidos como el ABCD de la evaluación nutricia (1,4) .

Los datos a obtener incluyen la historia médica del individuo, su historia dietética,

historia sociocultural, examinación física, mediciones antropométricas y pruebas

de laboratorio. Los anteriores se obtienen a través de una entrevista con el

paciente y en caso necesario, con sus familiares (3).

Para iniciar con la obtención de datos del paciente es necesario contar con una

historia clínico-nutriológica estandarizada, que se refiere a homogeneizar el

método de la entrevista con el paciente, así como la obtención de datos y

mediciones con la finalidad de contar con los mismos elementos de todos los

pacientes atendidos, considerando que cualquier nutriólogo que realice la historia,

acotará y tomará de forma uniforme los datos de los pacientes. Resulta

importante mencionar que la historia clínico-nutriológica deberá adaptarse a la

situación en que se aplique, esto es al tipo de individuos (sanos, enfermos), a la

edad de los mismos y al lugar en donde se proporciona la consulta (hospital,

consultorio, etc.).

A continuación se presentan los datos que se deben recolectar así como los

procedimientos para realizar el llenado de la misma y en el Anexo 1 se presenta

la historia clínico-nutriólogica que se utiliza en la consulta proporcionada en la

Clínica de Nutrición de la Universidad Iberoamericana Ciudad de México.

4

OBTENCIÓN DE DATOS.

Para la obtención de los datos basales, se debe tener una entrevista con el

paciente estableciéndose una relación de apertura, respeto y confianza con el

objetivo de obtener toda la información necesaria. Esta información incluye los

siguientes aspectos:

NOTA IMPORTANTE: Toda la información obtenida con motivo de una

consulta clínico-nutriólogica es totalmente confidencial y los datos pueden

ser utilizados para motivo de estudio, siempre y cuando sea de manera

anónima de acuerdo a los criterios éticos del acuerdo de Helsinki.

Datos personales y motivo de la consulta.

Se deben obtener datos generales del paciente como son nombre, edad, sexo,

fecha de nacimiento, estado civil, escolaridad, ocupación, dirección, teléfono.

Asimismo es importante conocer el motivo por el que el paciente acude a la

consulta.

Indicadores clínicos.

La evaluación clínica del paciente permitirá conocer de forma detallada su historia

médica, realizar una examinación física y el interpretar los signos y síntomas

asociados con problemas de mala nutrición. Para ello se deben incluir aspectos

de salud-enfermedad presentes y pasados, medicamentos, así como información

de la vida cotidiana del paciente (4).

Antecedentes de salud-enfermedad.

Determinar la presencia de síntomas o problemas gastrointestinales y bucales que

puedan afectar el consumo, digestión o absorción de nutrimentos como por

ejemplo si es edéntulo, si presenta vómito, diarrea o estreñimiento.

5

Se debe conocer si el paciente padece o ha padecido alguna enfermedad

importante, y qué medicamentos toma para dicha enfermedad o padecimiento; ya

que, algunos medicamentos pueden interactuar con nutrimentos y tener

consecuencias nutricias para el paciente. También se debe conocer si el paciente

consume laxantes, diuréticos, antiácidos o analgésicos regularmente.

Asimismo, es importante determinar si el paciente tiene antecedentes familiares de

problemas metabólicos (diabetes, hipercolesterolemias, etc.) que pudiesen

representar un riesgo para él.

Antecedentes ginecológicos.

Se debe recabar información referente a los ciclos menstruales, embarazos y uso

de tratamientos hormonales. Esta información es importante para saber si existe

afectación en la absorción de nutrimentos o

...