Historial De Un Caso Clinico

Paciente: Walter Edad: 65 años

1.- Motivo de consulta

• Tiene problemas para dormir.

• El paciente comenta que su esposa Connie le sugirió que asistiera a terapia.

• Tiene problemas de Ansiedad.

2.- Antecedentes

La familia del paciente está conformada por: su esposa sus dos hijos y su hija menos Natalie.

El paciente refiere hace tiempo que no puede dormir bien, le cuesta trabajo mantenerse concentrado, al comienzo de la entrevista el paciente solo habla de su trabajo comenta que no puede tener descanso ya que nadie puede hacer las cosas bien si no está él, constantemente está viendo la hora. Comenta que hace tiempo está tomando pastilla para la ansiedad.

Después de varias preguntas el paciente hablo de su familia y hace referencia de su esposo lo había mandado a terapia porque hace unos meses no había podido dormir y lo tiene preocupado.

Comenta que está orgulloso de su familia en especial de su hija menor la cual algunos meses atrás se fue a África a realizar Servicio social a una comunidad baja de recursos, se siente preocupado ya que cometa que hace tiempo que no se ha podido comunicar con ella y solo ha mantenido contacto por correo y lo que dice en él le preocupa más ya que no sabe si ella está bien o si necesita ayuda, cuando comienza hablar de ella y de que no ha tenido contacto se comienza a sentir mal y le comienza a dar un ataque de ansiedad.

3.- Pruebas

• Machover

• 16 PF

• HTP (Proyectiva)

• Dibujo de la familia (proyectiva)

Entrevista

- Individual

4.- Diagnostico multiaxial

Eje 1 Trastornos clínicos

Trastornos ansiedad

Trastornos del estado de ánimo (Probable depresión)

Trastorno de sueño

Eje 2 Trastornos de la personalidad

Trastorno de la personalidad por dependencia

Eje 3 Enfermedades medicas

No se encontró ningún trastorno en este eje

Eje 4 Problemas psicosociales y ambientales

Problemas relativos al ambiente social

Problemas laborales

Eje 5

80-71 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales.

5.- Problemas Jerárquicos

Urgente - Intervención Objetivo Técnicas de intervención

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