Caso Clinico

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION UNIVERSITARIA

COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES CECILIO ACOSTA

NUCLEO METROPOLITANO

EL CEMENTERIO

FACILITADOR: ESTUDIANTE: DIAZ CORONADO ZULMA C.

LCDA. LEONORA BENITEZ C.I 11943791

SEMESTRE: VI

GRUPO: 7

OBJETIVOS GENERALES:

Aplicar el plan de cuidado humano en un usuario, hospitalizado en la Unidad de Cardiología Sur, cama 206 a del Hospital Militar de caracas Dr. Carlos Arvelo.

Dx:

1. IM en Evolución

2. Hipertensión Arterial

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

 Identificar necesidades interferidas en el usuario

 Jerarquizar necesidades

 Ejecutar acciones de enfermería con el objetivo de ofrecer bienestar al usuario

HISTORIA CLINICA

Nombre: J.M.M

Edad: 57

Sexo: Masculino

Lugar y fecha de nacimiento: Puerto la Cruz, 24/02/1954

Dirección: Av. San Martin, Residencias Boyacá Piso 7 Apto 7-1B, esquina de Palo Negro a San Juan.

Profesión u oficio: comerciante

Grado de instrucción: 3 er Grado

Estado civil: Casado hace 28 años

Religión: católico practicante

Fecha de ingreso: 20/04/2011

Servicio/ Cama: Unidad de Cardiología Sur / 206 A

Motivo de ingreso: Dolor Torácico, Disnea, Hipertensión

Diagnostico medico: IM, Hipertensión Arterial

PRESENTACION DEL CASO

Se trata de usuario, Masc., de 57 a, natural de Puerto la Cruz, procedente de la localidad, quien ingresa el día 20 de Abril de 2011, al servicio de emergencia, traído por sus familiares que informan inicio de EA el día de hoy después de de llegar de misa, presentando para el momento del ingreso, cifras tensiónales elevadas 230/120 mmhg, FC 99 x min. Fr 36 x min, sensación de aplastamiento detrás del esternón (como si tuviera un elefante sobre el pecho), localización: retroesternal y precordial izquierdo, irradiado hacia el brazo izquierdo, cuello, maxilares, dientes, área epigástrica y espalda. Palidez cutánea. Se realizan pruebas diagnosticas clínicas y para clínicas. Enzimas Cardiacas, ECG, RX de tórax, se decide su ingreso a la unidad de terapia intensiva, donde permanece 3 días, monitorizado y con soporte Antiarrítmico e Antihipertensivos. Egresando al servicio de cardiología para continuar tratamiento.

Paciente refiere no sentir ya molestias en el tórax y mejoría en la respiración, pero persiste fatiga y cansancio.

Resultado de las pruebas clínicas y para clínicas DX de ingreso:

1. IM en evolución

2. Hipertensión Arterial

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Hipertenso Controlado desde hace 2 años. En tratamiento fijo de Amlodipina 5 mg vo BID, Cozaar 150 mg OD, Plavix 25 mg vo OD. Dieta terapéutica.

EPIDEMIOLOGICOS:

Varicela, paperas en la niñez, escabiosis en la infancia no precisa edad.

ALERGIAS

A la penicilina, mariscos.

QUIRURGICOS:

Hernia Umbilical a los 2 años de edad, varicocele hace 22 años aproximadamente, fractura de cubito y radio hace 11 años,

PSICOLÓGICOS:

Fumador 5/7 cigarrillos día, HO social.

TRATAMIENTO MEDICO

1. Hospitalizar en Cardiología Sur.

2. Dieta Blanda Hipo sódica

3. Hp, 1500 cc de solución 0,45 % sin dextrosa alterna con solución 0,9%, E/V, para 24 horas.

4. Analgesia: Profenid 100 mg. E/V cada 6 horas fijo.

5. Morfina diluir una ampolla en 9 cc de solución y administrar 3 cc sos dolor torácico.

6. Isordil: 5 mg VSL OSO dolor torácico

7. Laxis 10 mg E/V cada 12 horas

8. Digoxina 0.25 mg V/O OD AM

9. Dilantren 12.5 mg V/O Cada 12 horas.

10. Coraspirina 81 mg V/O OD AM

11. Nitroderm Parches dérmicos de 50 mg cada 72 horas

12. Vitamina E 1000 UD OD 10 AM

13. Vitamina C 1 gr V/O OD 10 AM

14. Oxigeno húmedo por bigotera a 3 litros x min, sos disnea.

15. Reposo absoluto en cama

16. ECG Por turno

17. Control de signos vitales cada 4 horas

18. Hematología Completa y electrolitos

19. Transaminasa, colesterol y triglicéridos

20. Glicemia

21. Urea Creatinina

22. PT y PTT

23. Enzimas cardiacas CK, CKMB

24. Rx. de tórax.

25. A/E

PRUEBAS DIANOSTICAS

ECG: Ondas T picudas (las ondas T hiperagudas). IM

WBC: 18

Lym: 0.7

Mid: 0.2

Grn: 25.8

Lym: 2.7%

Mid: % 0.9

Grn%: 96.4

RBC: 4.34 M/dl

HGB: 13.9 g/dl

HCT: 40.7%

MCV: 93.9 fl.

MCH: 31.6 pg

MCHC: 33.6 g/dl

RDW: 13.7%

PTL: 134k/dl

PCT: 0.11%

MPV: 8.4fl.

PDW: 50.8%

VSG: 5mm/h hasta 10 mm

PT paciente: 36,6 seg. Razón 0,8 a 1,2

PTT paciente: 40,7 seg +/- 6,0

VDRL: no reactivo

HIV: no reactivo

PRUEBA PERFIL 20 RESULTADO AVISOS BAJO ALTO

Glucosa 70.4 mg/dl normal 70.0 110.0

Urea 34.7mg/dl 15.0 50.0

Creatinina 0.6 mg/dl 0.6 1.4

Colesterol 250.9 mg/dl Sobre lo normal 120.0 220.0

Triglicéridos 50.6 mg/dl 35.0 165.0

Acido úrico 2.5 mg/dl 2.5 7.0

GOT/AST 543.0 U/I Sobre lo normal 5.0 38.0

GPT/ALT 773.0 U/I Sobre lo normal 5.0 40.0

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