Ejemplo de Historial Clinico

HISTORIA CLINICA.

1. DATOS DE IDENTIFICACION.

Nombre: Neftalí  Torres Del  Cid

Sexo: Masculino

Lugar y fecha de nacimiento: Cantón San Cristóbal San Buena Ventura, Usulután  19 de Diciembre de 1957  Edad: 61 años

Estado civil: Casado

Ocupación: Agricultor

Escolaridad: 3° grado

Religión: Católica

Raza: mestiza

Nacionalidad: salvadoreña

Domicilio: Cantón San Cristóbal San Buena Ventura, Usulután

Hospital: Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel.

Servicio: Primera Medicina Hombres

Cama: Cama 7

Expediente: 999388

Fecha de ingreso: 27/10/2018        Hora: 2:16 PM

Fecha de historia: 30/10/2018        Hora: 10:30 AM

Responsable: María Lucia De Torres        Parentesco: Esposa

Fuente de información: Paciente

1. CONSULTA POR:                        

 “El Cansancio”

1. PRESENTE ENFERMEDAD:

Paciente refiere historia de 3 días aproximadamente de presentar  disnea de esfuerzo que progresa a ortopnea  acompañado de parestesias en miembros inferiores más debilidad general. Por lo cual decide consultar a este centro hospitalario.

El paciente niega fiebre, diarrea y vómitos.

1. ANTECEDENTES  PERSONALES

Quirúrgicos.

Fue operado de una hernia umbilical hace dos años.

Hábitos y Costumbres

• Sueño: Manifiesta dormir  7 horas por día.
• Higiene: se baña a diario y se cepilla los dientes dos veces por día.
• Alimentación: Refiere consumir los  3  tiempos de comida al día, en los cuales incluye legumbres “frijoles” , carbohidratos “tortillas”  y vegetales “tomates” mayormente, no utiliza condimentos como consomés o cubitos  en las comidas.
• Agua: Manifiesta consumir aproximadamente  unos 7 vasos de agua  potable al día.
• Cafeista:   toma 2 tazas de café al día de maíz
• Alcohol:  No Etilista
• Tabaco: No tabaquista 
• Patrón de Deposiciones: realiza sus evacuaciones 2 veces al día sin mostrar dificultad.
• Hábitos medicamentosos:  hipertensión arterial tratada con amlodipina una tableta vía oral cada día

Ecológica - Social

Grupo Familiar: Casado actualmente vive con su esposa y sus dos hijos.

Ocupación: manifiesta que se ha dedicado al trabajo de agricultura desde su adolescencia, 6 horas diarias pero que desde hace ya como un año ya no trabaja  debido a que fue diagnosticado con  enfermedad renal crónica; además su padre también fue agricultor y su madre ama de casa.

Medio ambiente: Vivienda con paredes de adobe, con techo de teja, piso  en cementado, agua de chorro potable, luz eléctrica, letrina de fosa, la basura la queman debido a que el camión recolector de basura no pasa, cocina  con leña , cuenta con animales como 10 gallinas, 2 perros , manifiesta que tiene una buena relación familiar y con sus vecinos también.

1. PREVIA SALUD ENFERMEDAD:

Paciente con  antecedentes  de enfermedad renal crónica  diagnosticada desde hace un año de la cual refiere no haberla tratado desde el principio hasta hace  5 meses se realizo la primera diálisis mas hipertensión arterial desde hace un año tratada con amlodipina una tableta vía oral cada día.

Enfermedades infecciosas: niega fiebre, cólera, dengue, parotiditis, tos ferina.

Inmunización: no recuerda tener completo el esquema de vacunación.

Fenómenos alérgicos: no es alérgico a la penicilina ni a otro tipo de medicamento o alimento.

Operaciones y traumatismos: Fracturas: Ninguna. Cirugías: prostectomia desde hace 5 meses.

     Transfusiones: Ninguna.

1. HISTORIA FAMILIAR 

Madre  80  años aun con vida  quien padece de diabetes mellitus tipo dos   desde hace 6 años.
Padre a los 88 años falleció de enfermedad renal crónica.
Tiene 2 hermanos y 1 hermanas, en aparente buen estado de salud  dos de ellos un hermano  falleció de enfermedad renal crónica.                                                                                                  Tiene 2 hijos quienes están en aparente buen estado de salud.

1. EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:

PA: 130/80 mmHg    

Frecuencia Cardiaca: 70 latidos por minuto

Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones por min

Temperatura: 36.3ºC

SpO2: 98%

APARIENCIA GENERAL:

Paciente masculino cursando la sexta década de vida cuya edad cronológica  coincide con edad biológica, agudamente enfermo, orientado en  tiempo,  lugar y persona.  Encontrado en posición en decúbito dorsal, vistiendo ropa de hospital,  con venoclisis en antebrazo izquierdo  quien se mostro atento y colaborador al interrogatorio.

EXÁMEN FÍSICO

Piel

Inspección: La piel es de color trigueña, no presencia de edema.

Palpación: No hay dolor al tacto superficial, es reseca al hacer signo del pliegue es positivo.

Cabeza

Inspección: Normocráneo, cabello abundante, color cano y negro, no hay alopecia, de implantación normal y cuero cabelludo de aspecto limpio, no presencia de ectoparásitos.

Palpación: Cabello delgado que no se desprende a la maniobra, en cual no se palpa ninguna depresión o protuberancia, no dolor a la maniobra

Cara

Inspección:

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