Caso clinico ejemplo

CASO CLINICO

Rodolfo. R.R. Paciente masculino de 70 años de edad, analfabeta, profesa la religión católica, viudo, vive en una región urbana Estado de México Ixtapaluca, con casa propia, dos cuartos,  construida de paredes de material perdurable y techo de lámina de cartón, aparentemente con buena iluminación y  ventilación su trabajo actual es recolectar materiales reciclables para posteriormente venderlos con esta actividad solventa sus gastos económicos diarios. Refiere que estuvo en contacto con dióxido de carbono ya que trabajo en una tabiquera durante  35  años, es hipertenso desde hace 30 años. Y diabetes mellitus desde hace 25 años aproximadamente, sin  tener un tratamiento adecuado;  hernia hiatal desde hace 3 años, infarto agudo del miocardio hace 1 año. Y fumador durante 52 años fumando 6 cigarrillos al día.

Ingresa al servicio de Medicina interna el 11 de enero 2016, por presentar, ansiedad, desorientación, palidez de tegumentos, diaforesis con disminución de la fuerza generalizada, nauseas, dificultad respiratoria con uso de músculos accesorios  e incontinencia de esfínteres.

Tratamiento médico actual: Dieta hiposodica. Sol salina 250 ml. Más una ámpula de cloruro de potasio (KCL) Para 24 Hrs.

 Medicamentos: Enoxoheparina 40 mg. Sub cutánea. Cada 24 Hrs, Omeprazol 40 mg. Intravenosa (IV) Cada 24 hrs, Enalapril 1 tableta (Tab). Vía oral (VO) cada 12 Hrs, Losartan 1 tab VO cada 24 Hrs, Cinarizina 1 Tab. VO cada 12 Hrs.

Medidas generales: Oxígeno por puntas nasales a 3lts. Por minuto, Instalación de sonda naso gástrica, Instalación de sonda Foley, Rayos X (Rx) de encefalo, Laboratorio: Biometría hemática completa (BHC), química sanguínea (QS), Enzimas cardiacas y electrolitos séricos (ES). No cuenta con una capacidad para autogobierno debido a su edad y padecimiento actual, afectando los requisitos de autocuidado de desarrollo y universales.

Mantenimiento de un aporte suficiente de aire. Contacto con dióxido de carbono ya que trabajo en una tabiquera durante 35  años. Frecuencia Respiratoria: 20 X1  Llenado Capilar: 4 segundos. Tensión arterial (T/A): 190/100 mm/hg, frecuencia cardiaca (FC):90  X’. Toma aproximada 1 litros de agua al día. Actualmente se encuentra con sol. Parenteral en 24 hrs: 250ml. No se observa Presencia de edema en miembros inferiores. Su piel y mucosas se encuentran bien hidratadas. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos.

Ingiere Carne, pollo y pesado una vez por semana, fruta, verdura, huevo y lácteos las come diario. Pesa actualmente, 57 kg. Mide: 1.54cm. Sin control de esfínteres tanto vesical como intestinal. Diaforésis, con temperatura corporal de: 36.5 º Limitaciones, para el movimiento por su estado de conciencia actual (Obnubilación.), requiere de la ayuda de sus familiares para la movilización. Posterior a su hospitalización, sus familiares no demuestran ningún interés por el paciente; el paciente comenta que es mejor que lo dejemos morir  para que no les quite el tiempo a sus hijos y no creerle mas problemas

El hospital cuenta, con bancos de altura y sujetadores, las cama no cuentan con barandales.

Menciona no recordar cuando fue que se aplicó su última vacuna, ni sus últimos estudios de laboratorio.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
CARRERA DE ENFERMERÍA[pic 1][pic 2]

INSTRUMENTO DE VALORACION DE ACUERDO A LA TEORIA DE DOROTHEA OREM

FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS

Nombre: Rodolfo R.R.

1.1 Edad: 70 años

1.2 Sexo: Masculino  

1 3 Estado de desarrollo:

1.4 Factores del sistema familiar: estado civil viudo, dos hijos los cuales no ha visto en 2 meses,

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