Ejemplo De Caso Clinico

Niño de 3 años y 10 meses que, de forma brusca, presenta imposibilidad para caminar y mantenerse en bipedestación así como dolor en miembros inferiores. La familia refiere que tuvo fiebre 4 días antes, manteniéndose ésta durante 3 días y reapareciendo en las horas previas a la consulta.

• Antecedentes personales: Nacido de embarazo y parto normales. Alimentación reglada. Inmunizaciones completas. Desarrollo psicomotor normal. No enfermedades previas de interés.

• Antecedentes familiares: Madre de 31 años, G1 P1, sana. Padre 32 años sano. No consanguíneos.

• Exploración física: Peso 18 kg (p 75), talla 105 cm (p 75-90). Aceptable estado general aunque moderadamente febril (38.7 º C). Coloración normal de piel y mucosas que no muestran exantemas ni enantemas. Cardiocirculatorio y pulmonar normales con buenos pulsos periféricos y perfusión capilar. Tono y fuerza muscular normales con dolor a la presión sobre los gemelos. Imposibilidad para mantenerse de pie con llanto intenso y expresión de dolor al intentarlo ayudar. Signos meníngeos negativos, pares craneales normales y ausencia de focalidad. Reflejo cutáneo-abdominal y cremastérico positivo; reflejos patelares y aquíleos normales, plantares en flexión. Abdomen blando, depresibles y sin visceromegalias ni masas palpables. Genitales externos masculinos normales con testículos descendidos. ORL: intensa hiperemia faringoamigdalar con tímpano derecho igualmente hiperémico. Adenopatías submandibulares, rodaderas y no dolorosas.

El caso presentado plantea pocos diagnósticos diferenciales desde un primer momento dada la evolución clínica del proceso, si bien, teniendo en cuenta la brusquedad del cuadro, era muy importante mantener en observación al paciente. Las posibilidades diagnosticas que nos planteamos fueron las siguientes: un proceso neurológico periférico (Sd. de Guillain Barré, miositis aguda benigna, un cuadro gripal con mialgias) y un proceso neurológico central. Ésta última entidad era poco probable debido a la existencia de mialgias.

De otro lado, puesto que era necesario descartar un Guillain-Barré pese a una evolución no muy típica, se procedió a la realización de una punción lumbar en la que no se pudo objetivar la denominada disociación albúmino-citológica (Cel: 1; Prot: 32 mg/dL). Finalmente, la presencia de niveles muy elevados de CPK (1321 U/L, con fracción MB normal), nos permitió llegar al diagnóstico final de miositis aguda benigna.

El diagnóstico serológico fue positivo para virus Coxsakie.

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