Historial Clinico

HISTORIAL CLINICO

ANTECEDENTES GENERALES

Fecha de elaboración: _____________

Hora de inicio: ___________________

Hora final: ______________________

Aplicó: _______________________________ parentesco: ______________________

Nombre del niño: _______________________________________________________

Algún sobre nombre: _______________________Edad: ________________________

Fecha de nacimiento: _______________________ Sexo: _______________________

Lugar de Origen: _______________________________________________________

Lugar de residencia: ____________________________________________________

Domicilio: _____________________________________________________________

Escolaridad: ___________________________________________________________

Viajes en último año: ____________ Religión: _______________________________

DATOS DE LOS PADRES

Padre

Nombre completo: _____________________________________ Edad: _________

Nacionalidad: __________________ Estado civil: ______________

Padece alguna enfermedad: ___________________ Ocupación: _______________

Lugar de trabajo: ________________________ Horario de trabajo: ______________

Escolaridad: ____________________ Religión: _____________________________

Madre

Nombre: ____________________________________________ Edad: ___________

Nacionalidad ___________________________ Estado civil: __________________

Ocupación: __________________ Lugar de trabajo__________________________

Horario de trabajo: ____________ Escolaridad ______________________________

Religión_____________________________________________________________

ANTECEDENTES PRE, PERI, POSNATAL

Cuantos embarazos ha tenido: _________ Llevo control médico: ___________________

Lugar donde lo realizo: ____________________________________________________

Cada cuanto iba a su revisión de embarazo____________________________________

Fue un embarazo deseado: ________ ¿estuvo de acuerdo papá?: _________________

¿Cuántos hijos has tenido con tu pareja actual?: ________________________________

Asistió a un sitio de estimulación prenatal: _____ lugar: __________________________

Hubo vínculos afectivos por parte de la madre padre y demás familiares: _____________

Indicar cuales: caricias ( ) música ( ) palabras de amor ( )

Enfermedades durante el embarazo (si su respuesta es (SI) indique cuales________________

_______________________________________________________________________

Como era su estado de ánimo durante el embarazo:

Bueno ( ) malo ( ) regular ( )

Por que: _______________________________________________________________

Adquirió comida sana durante la gestación del bebé: ____________________________

Mencione que tipo de alimentos: ____________________________________________

Durante el embarazo consumió alguna de estas sustancias

Alcohol ( ) tabaco (cigarro) ( ) droga ( )

Hubo preparación emocional antes del parto: _____ que tipo: ______________________

Tuvo contracciones: ____ mencione cual o cuales: ______________________________

Lugar donde se llevó acabo el parto: Casa ( ) Hospital ( )

Domicilio del hospital: ______________________________________________________

Qué tipo de parto fue: normal ( ) cesaría ( )

Cuanto peso al nacer: _______________ talla: _________________

Durante el parto estuvo el padre: _____________________________________________

Lloro inmediatamente al nacer Si ( ) No ( )

Intervino el doctor para que el niño llorara: Si ( ) No ( )

Qué tipo de intervención realizo: _____________________________________________

Presentó problemas al nacimiento: ___________________________________________

Lesiones observadas Si ( ) No ( )

Cuales: _________________________________________________________________

Obtuvo todas sus vacunas al nacer: ________ cuales: ___________________________

_______________________________________________________________________

Fue alimentado con pecho materno: _________ o hubo rechazo: ___________________

Le dieron biberón: Si ( ) No ( )

A qué edad dejo el biberón: ___________ De qué forma lo dejo:

Brusca ( ) Progresiva ( )

Tuvo problemas de alimentación: Si ( ) No ( )

De qué tipo: ______________________________________________________________

A qué edad se sentó solo: ______________ A qué edad gateó: __________________

A qué edad se sostuvo en pie: _______________________________________________

Esto lo hizo: Solo ( ) Con ayuda ( )

A qué edad dio sus primeros pasos: _________________________________________

A qué edad empezó a balbucear: ____________________________________________

A qué edad pronuncio sus primeras palabras: __________________________________

Cuál fue su primera palabra que pronuncio: ____________________________________

A qué edad pronuncio sus primeras frases: ____________________________________

ANTECEDENTES MEDICOS:

Peso Actual: _________________ Estatura Actual: ______________

Alguna vez has estado hospitalizado (fecha, motivo, duración de la hospitalización, y nombre del hospital: ______________________________________________________

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