HISTORIAL CLINICO

HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS. -

1. Datos de identidad y filiación:

Nombre y apellido: Cinthia Medina Conde

Edad: 25 años

Lugar y fecha de nacimiento: Ciudad de La Paz 08 deAgosto de 1988

Estado civil: Casada

Ocupación o profesión: Ama de Casa

Grado de instrucción: 3 años de Enfermería

Religión: católico

Procedencia: Ciudad de El Alto

Residencia: zonaVilla Adela calle 19 # 1755 Ciudad de El Alto

Forma de llegada: Emergencia

Cama: 06

Fecha de internación: 05 – 04 - 2014

Fecha de Historia Clinica: 16 – 04 - 2014

Unidad: neurología

Servicio: neurología

Fuente De Información: paciente

Grado de confiabilidad: confiable

Datos de referencia de segundo familiar: Esposo Marco Antonio Llanu

Teléfono del segundo familiar: 6975751

2. Motivo de hospitalización. -

 Dolor muy intenso en región lumbar

 Cefalea

3. Historia de la enfermedad actual.-

Cuadro clínico de 12 días de evolución posterior a esfuerzo físico (luego de levantar una bolsa de papas), en ese momento sintió un fuerte dolor y un sonido que según la paciente provenía de su espalda, desde entonces el dolor empeoro acompañado de fiebre sin cuantificación, y la dificultad para ponerse en posición erguida, acudió al centro de Salud de su zona donde le trataron con analgésicos y vitamina B vía intra muscular, con leve mejoría. Pasado los días prosigue con su actividad física diaria en forma normal con esfuerzos físicos levantando a su hijo de 5 años sin embargo el cuadro clínico empeora sumándosenáuseas y fiebre no cuantificada, decidió acudir al centro de salud La Paz donde le administraron analgésicos antiinflamatorios por vía intramuscular y vía venosa periférica, sin mejoría de la sintomatología decidieron transferir al Hospital de Clínicas, donde es valorada en emergencias con un cuadro clínico caracterizado por dolor de severa intensidad (9/10) en región dorsolumbar con irradiación hacia ambas extremidades inferiores, se decide administrar solución fisiológica con Ketoprofeno, tramadol y Diazepam y se decide internar en el servicio de Neurología.

4. Anamnesis por sistemas.-

 Sistema Nervioso central: sin alteraciones

 Sistema Soma:no refiere patología

 Respiratorio: No refiere patología

 Cardiovascular: No refiere patología

 Gastrointestinal: No refiere patología

 Genitourinario: No refiere patología

 Endocrino: No refiere patología

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

 ABUELA: fallecida, causa: paro cardiaco

 ABUELO: sin enfermedad aparente

 PADRE: padece de epilepsia

 MADRE: sin enfermedad aparente

 HERMANOS: dos hermanos mayores sin enfermedad aparente.

 HIJOS: 2 hijos varones de 5 años y 6 meses y el otro de 2 años y medio, sin enfermedad aparente

 ESPOSO: Padece de Hipertensión Arterial

6. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

 PROCEDENCIA: Ciudad de El Alto

 RESIDENCIA: zona Villa Adela calle 19 # 1755 Ciudad de El Alto

 GRADO DE INSTRUCCIÓN: 3 años de Enfermería

 VIVIENDA alquilada de construcción a base de ladrillos

 SERVICIOS BÁSICOS DE SALUD: cuenta con todos los servicios básicos

 ALIMENTACIÓN: variada con predomino de carbohidratos

 HABITOS TOXICOLÓGICOS:

 FUMA : no

 BEBE: no

 USO DE DROGAS: no

 HÁBITOS HIGIÉNICOS

 ASEO GENERAL si FRECUENCIA: diario

 MUDAS DE ROPA si FRECUENCIA : 1 vez al día

 DIURESIS Si VECES POR DÍA:1 a 2 veces por día

 CATARSIS INTESTINAL Si VECES POR DÍA: 2 ves por día

 HORAS DE SUEÑO 6 HRS

 INMUNIZACIONES: completas (presencia de cicatriz de BCG en hombro derecho)

 GRUPO SANGUINEO:A RH (+)

7. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:ninguna

 ENFERMEDADES DE LA ADOLESCENCIA:IRA, Dolores Articulares

 ALERGIAS: alimentaria (maní), medicamentos: (refiere un calmante), al Polvo

 TRANSFUCIONES: ninguna

 CIRUGIAS: cesarias

 COMBE (-)

8. ANTECEDENTES PERINATALES

 EDAD DE LA MADRE: no refiere

 SEMANAS DE GESTACION: no refiere

 ANOMALIAS CONGENITAS:no refiere

 LUGAR DEL PARTO: hogar

 PESO:no refiere

 TALLA: no refiere

 LACTANCIA:no refiere

9. ANTECEDENTES GINECO-OBSTERICOS.

 MENARCA: 14 AÑOS

 MENSTRUACION:

 RITMO: Irregular

 FECHA DE LA ÚLTIMA MENSTRUACION: marzo del 2014

 GESTACIONES: 2

 PARTOS: ninguno

 ABORTOS: NINGUNO

 CESARIAS: 2, el primero por embarazo prolongado y el segundo por aparente periodo intergenesico corto

II. EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en buen estado general en posiciones decúbito dorsal activo, con piel y mucosas hidratadas, pálidas y elasticidad conservadas.

1. SIGNOS VITALES

 PA: 100/70 mmHg

 Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones por min. izquierda: 76 pulsaciones/min

 FC: 80 l/min

 FR: 20 Resp/min

 Peso: no valorable

 Talla: no valorable

 IMC: no valorable

2. CARACTERÍSTICAS GENERALES

 ESTADO GENERAL: BUENO

 ESTADO DE NUTRICIÓN: nutrida

 ESTADO DE HIDRATACIÓN: hidratado

 FACIES:

 BIOTIPO: Normolínea.

 ACTITUD: decúbito dorsal activo

 PIEL: A lainspección, piel de color morena, hidratada, se notan líneas de acentuación facial. Se aprecian la presencia de macula hiperpigmentada a nivel de la columna vertebral en región dorsal derecha de 7x10 cm aproximadamente. MUCOSAS: hidratadas y normo coloreadas

 LENGUAJE: articulado y comprensible

 CONCIENCIA: lúcido y alerta

 MEMORIA: rápida, anterograda y retrógrada conservados

 ORIENTACIÓN : orientada entiempo, espacioypersona

 MARCHA: equilibrada

 ESTADO MENTAL: Lucido orientado tiempo, espacio y persona.

III. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

1. CABEZA

BOVEDA CRANEANA

 Inspección y palpación:No hay presencia de eminencias, ni depresiones.eucefala, Movimientos de rotación y lateralización

...