Historial Clinico.

HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre y apellidos: F.B.G.R

Lugar y fecha de nacimiento: Jinotega, 26 de marzo del 2000.

Edad: 16                         Sexo: Femenino.          

Estado civil: Soltera.

Grado de escolaridad: 1 año de Diplomacia.

Religión: Cristiana.

Dirección actual: Reparto San juan, detrás de la UCA, contiguo a la Univar.

Teléfono: 57119716

Ocupación: Estudiante.

Centro de trabajo: -

Fecha de realización: 11 de marzo de 2017.

1. MOTIVO DE CONSULTA:

 “Me duele la garganta, la tengo irritada, tengo tos, se me dificulta respirar, cuando me baño en la mañana me duele la espalda, tuve fiebre y me dolía el cuerpo.”

1. FAMILIOGRAMA:

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1. PADECIMIENTO ACTUAL: (Cómo y cuándo le empezó, causas, se relaciona con algo, síntomas que presenta, intensidad de los mismos, evolución de los síntomas, efectos en su vida y en que áreas, que hizo para solucionarlo)

“Me Empezó el día Martes 7 de marzo del 2017, por la mañana.

Creo que fue El cambio climático, y fui también a una piscina, pase todo el día ahí.”

En una escala del 1-10, dice ser 6.

Académicamente: “Me costaba concentrarme en la universidad debido a la enfermedad.”

Vida Cotidiana: “Trasnoche una vez.”

La evolución de los síntomas: “fue mejorando desde que fui a ver al médico.”

“Primero me Auto medique por los primeros 2 días y luego Fui al médico al 3r día.”

1. EXPECTATIVA: (¿Cómo espera que se le ayude?)

1. ANTECEDENTES HEREDO FAMIIARES: (enfermedades padecidas, atención psiquiátrica, psicológica, suicidio, alcoholismo, otros)

Alcoholismo: 2 tios y el abuelo.

Suicidio: tío y un primo.

1. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: (vivienda y condiciones generales, habitos tóxicos: alcohol, drogas; hábitos no tóxicos: sueño, alimentación)

Condiciones Óptimas, no le hace falta nada material, no consume drogas, raramente consume alcohol.

Raramente no puede dormir.

Su alimentación varía ya que a pesar de que come los 3 tiempos es poco saludable.

1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: (enfermedades que ha padecido desde niño, hospitalizaciones, convulsiones, ideas o intentos suicidas, etc)

Taquicardia, 2 hospitalizaciones 1era vez por taquicardia, La 2da vez quistes en los ovarios, Nunca ha convulsión, Ideas suicidas.

1. RELACIÓN CON EL NÚCLEO FAMILIAR: (relación con la familia, quienes viven con el o ella, relación con mamá, papá y hermanos)

Hermana: buena ella se hace cargo de ella y es su tutora al mismo tiempo.

Hermano menor: Normal y buena, pelean de vez en cuando.

1. DESARROLLO ESCOLAR: (dificultades al ingresar a la escuela, repetición, rendimiento escolar, rendimiento escolar, relaciones con compañeros y profesores, cambios de colegios, úlimos estudios)

No tuvo ninguna dificultad, no repitió ningún año, Su rendimiento escolar era y es bueno, Tiene una buena relación con sus compañeros, no tiene problemas para relacionarse con sus compañeros ni con sus profesores, 2 diferentes colegios en Jinotega y la Universidad en Managua. Últimos estudios en la universidad.

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