Historial Clinico
Enviado por tlsr • 21 de Septiembre de 2014 • 1.012 Palabras (5 Páginas) • 300 Visitas
HISTORIAL CLINICO INFANTIL
1.-Datos Familiares.
Nombre del niño (a) ____________________________________________ Fecha de hoy_______________
Fecha de nacimiento __________________________________Edad______ Sexo H__ M__
Direccion________________________________________________________________________________
Escuela_____________________________________Maestra(o) ____________________________________
Nombre de la madre_____________________________Edad______Educacion_______________________
Ocupación______________________Telefono:Hogar_____________Trabajo___________
Nombre del padre_____________________________Edad_______ Educación________________________
Ocupación_____________________Telefono:Hogar_________________ Trabajo_________________
Estado Civil de los padres ___________________Si están separados o divorciados, ¿Qué edad tenía el niño cuando ocurrió la separación?__________________
Haga una lista de todas las personas que viven en el hogar:
Nombre Sexo Relación con el niño Edad
_____________________________ _____________ _________________________ ____________
_____________________________ _____________ _________________________ ____________
_____________________________ _____________ _________________________ ____________
_____________________________ _____________ _________________________ ____________
_____________________________ _____________ _________________________ ____________
2.-Datos Médicos
Nombre del grupo de cobertura médica o compañía de seguros___________________
Si fue canalizado, ¿Quién lo canalizo aquí?_______________________________
Número de embarazos de la madre:
a)1 a 2 b) 3 a 4 c) 5 a 6 d)7 a 8 Otros ( )
Edad de la madre en el parto: ____________________
Embarazo numero: ___________________________
Sufrió alguna caída durante el embarazo: ______________
Donde se atendió: ______________
Lloro al nacer_________
Fue tardío para llorar____________
Peso del niño al nacer____________
Talla al nacer___________
Durante el embarazo ingirió algún medicamento_______________
3.-Problema actual
Describa brevemente las dificultades actuales del niño___________
¿Durante cuánto tiempo ha sido motivo de preocupación para usted este problema?____________
¿Cuándo se percató por primera vez del problema?_______________
¿Ha observado cambios en las capacidades del niño?____________En caso de ser así, por favor descríbalos_______________________________________________________________________
¿Ha observado cambios en la conducta del niño?_______________En caso de ser así, por favor descríbalos_______________________________________________________________________
¿El niño ha sido evaluado o ha recibido tratamiento debido al problema actual o problemas similares?________En caso de ser así, ¿Cuándo y con quien?_______________________________________________________________________________
¿El niño está recibiendo tratamiento debido a una enfermedad medica?____________en caso de ser así debido a que padecimiento se le esta tratando?_____________________________________________________________________________
El niño está recibiendo algún medicamento en este momento_________en caso de ser asi, porfavor anote el tipo de medicamento: ______________________________________________________________________
4.-Lista de verificación social y conducta: Lenguaje /habla.
Coloque una marca junto a cualquier conducta o problema que el niño manifieste actualmente.
__Tiene dificultad con la audición
__Tiene dificultad con la visión
__Tiene dificultad con la coordinación
__Tiene dificultad con el equilibrio
__Tiene dificultad para hacer amigos
__Prefiere estar solo
__No se lleva bien con sus familiares
__Pelea verbalmente y físicamente con los adultos
__Grita e insulta a los niños
__Muestra cambios notables en su estado de ánimo
__Realiza conductas que podrían ser peligrosas para sí mismo o para otros
(Describa)________________________________________
__Se lesiona a si mismo con frecuencia
__Tiene baja
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