Historial Clinico

HISTORIAL CLINICO INFANTIL

1.-Datos Familiares.

Nombre del niño (a) ____________________________________________ Fecha de hoy_______________

Fecha de nacimiento __________________________________Edad______ Sexo H__ M__

Direccion________________________________________________________________________________

Escuela_____________________________________Maestra(o) ____________________________________

Nombre de la madre_____________________________Edad______Educacion_______________________

Ocupación______________________Telefono:Hogar_____________Trabajo___________

Nombre del padre_____________________________Edad_______ Educación________________________

Ocupación_____________________Telefono:Hogar_________________ Trabajo_________________

Estado Civil de los padres ___________________Si están separados o divorciados, ¿Qué edad tenía el niño cuando ocurrió la separación?__________________

Haga una lista de todas las personas que viven en el hogar:

Nombre Sexo Relación con el niño Edad

_____________________________ _____________ _________________________ ____________

_____________________________ _____________ _________________________ ____________

_____________________________ _____________ _________________________ ____________

_____________________________ _____________ _________________________ ____________

_____________________________ _____________ _________________________ ____________

2.-Datos Médicos

Nombre del grupo de cobertura médica o compañía de seguros___________________

Si fue canalizado, ¿Quién lo canalizo aquí?_______________________________

Número de embarazos de la madre:

a)1 a 2 b) 3 a 4 c) 5 a 6 d)7 a 8 Otros ( )

Edad de la madre en el parto: ____________________

Embarazo numero: ___________________________

Sufrió alguna caída durante el embarazo: ______________

Donde se atendió: ______________

Lloro al nacer_________

Fue tardío para llorar____________

Peso del niño al nacer____________

Talla al nacer___________

Durante el embarazo ingirió algún medicamento_______________

3.-Problema actual

Describa brevemente las dificultades actuales del niño___________

¿Durante cuánto tiempo ha sido motivo de preocupación para usted este problema?____________

¿Cuándo se percató por primera vez del problema?_______________

¿Ha observado cambios en las capacidades del niño?____________En caso de ser así, por favor descríbalos_______________________________________________________________________

¿Ha observado cambios en la conducta del niño?_______________En caso de ser así, por favor descríbalos_______________________________________________________________________

¿El niño ha sido evaluado o ha recibido tratamiento debido al problema actual o problemas similares?________En caso de ser así, ¿Cuándo y con quien?_______________________________________________________________________________

¿El niño está recibiendo tratamiento debido a una enfermedad medica?____________en caso de ser así debido a que padecimiento se le esta tratando?_____________________________________________________________________________

El niño está recibiendo algún medicamento en este momento_________en caso de ser asi, porfavor anote el tipo de medicamento: ______________________________________________________________________

4.-Lista de verificación social y conducta: Lenguaje /habla.

Coloque una marca junto a cualquier conducta o problema que el niño manifieste actualmente.

__Tiene dificultad con la audición

__Tiene dificultad con la visión

__Tiene dificultad con la coordinación

__Tiene dificultad con el equilibrio

__Tiene dificultad para hacer amigos

__Prefiere estar solo

__No se lleva bien con sus familiares

__Pelea verbalmente y físicamente con los adultos

__Grita e insulta a los niños

__Muestra cambios notables en su estado de ánimo

__Realiza conductas que podrían ser peligrosas para sí mismo o para otros

(Describa)________________________________________

__Se lesiona a si mismo con frecuencia

__Tiene baja

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