Formato Para Historial Clinico En Niños

I. DATOS GENERALES

Nombre del niño:

Edad:

Sexo:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Grado escolar:

Vive con:

Nombre de la madre:

Edad:

Estado civil:

Escolaridad:

Ocupación:

Nombre del padre:

Edad:

Estado civil:

Escolaridad:

Ocupación:

II. FAMILIOGRAMA

III. MOTIVO DE CONSULTA

(Prácticas de la materia. Anexar si hay otra fuente de consulta ¿cuál es?).

IV. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

(Describir el problema planteado. ¿Cómo surge? ¿En qué consiste? ¿A partir de cuándo se genera? ¿A qué atribuyen los padres su causa? ¿Qué medidas se han intentado al respecto y qué resultados tuvieron con dichas medidas?

V. ANTECEDENTES MÉDICOS, PSIQUIÁTRICOS O PSICOLÓGICOS.

(Del niño. De los padres. De los hermanos).

VI. HISTORIA PERSONAL

(Datos sobre el embarazo y el parto)

Planeado, no planeado. Reacción emocional ante la noticia de embarazo. Complicaciones en el embarazo. Duración del embarazo. Parto. Cesárea, ¿debido a qué? Complicaciones en el parto. Estado de salud del bebé.

(Nacimiento del hijo)

Reacciones de los padres ante el nacimiento. Estado general de salud del niño. Reacciones emocionales temperamentales del bebé. Reacción de la madre a dichos estados emocionales. ¿Quién se hace cargo del cuidado del bebé y durante cuánto tiempo

(Alimentación)

En la primera infancia. Alimentación por leche materna, ¿por cuánto tiempo? Dificultades en la alimentación en la primera infancia. Situación emocional de la mamá. Reacción a la introducción de nuevos alimentos. Cuándo dejó el biberón. Alimentación actualmente. Si se siguen horarios de comidas. Alergias alimentarias. Actitud del niño ante las comidas.

(Desarrollo psicomotor y Lenguaje)

Datos sobre el sentado, gateo, caminar, comenzar a hablar. Dificultades en cuanto a desarrollo psicomotor y lenguaje.

(Control de Esfínteres)

Cuando aprendió a controlar esfinteres. Método utilizado para llevar a cabo el entrenamiento y respuestas por parte del niño. Problemas de control de esfínteres.

(Sueño)

Si ha habido dificultades o alteraciones en el sueño. Cómo duerme actualmente. Con quien duerme. Comparte habitación. Pesadillas.

(Historia escolar y rendimiento académico)

Guardería, preescolar, primaria. Como ha sido su reacción a los diversos ingresos. Cómo ha sido su rendimiento acádemico a lo largo de los diferentes niveles. Qué se le facilita, qué se le dificulta. Área de lectoescritura. Le gusta, le disgusta la escuela. Actitud hacia sus maestros.

(Relaciones sociales en la escuela)

Amistades, adaptación general con el grupo.

(Normas y límites)

...