Pasos Para Hacer Un Historial Clinico

HISTORIA CLÍNICA

Nombre del Hospital o Centro de Salud

A. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:

Nombre y Apellidos

Edad

Sexo

Estado Civil

Ocupación/Profesión

Residencia

Lugar de internación Unidad Servicio

Cama

Fecha y hora de

Fecha y hora de elaboración de historia clínica:

Fuente de Información

Grado de confiabilidad

Teléfonos de referencia.

2. MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACIÓN: (escribir con las palabras técnicas o semiológicas) se refiere a los signos y síntomas que aquejan al paciente (ejemplo: cefalea, artralgias, diarrea, tos, orinas oscuras, etc.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

(Relato cronológico, ordenado y completo de los signos y síntomas que presente el Paciente, desde que se inicia el cuadro clínico hasta el momento de la entrevista clínica. Tiene tres componentes; Inicio, evolución y estado actual) y estado actual):

Inicio (¿cuándo, cómo y por qué?) Cuándo se inicia la enfermedad, por qué motivo cree el paciente que tuvo el síntoma Evolución (Se refiere al curso que siguen los signos y síntomas del cuadro nosológico. Se debe relatar síntoma por síntoma Estado actual: Qué siente el paciente en el momento de la entrevista.

4.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades de la infancia

Enfermedades de la adolescencia

Enfermedades de la edad adulta

Enfermedades del adulto mayor

Alergias:

Transfusiones:(indicar la causa)

5.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

(Considerar relación con epidemiología dalos de filiación: edad, género procedencia, residencia, ocupación)

Procedencia

Residencia:

Nivel de instrucción:

Ocupación:

Vivienda (Condiciones básicas de la vivienda con respecto a la residencia)

Servicios básicos de Salud: (Luz eléctrica, agua potable, alcantarillado, gas licuado y otros combustibles)

Alimentación (Cantidad, calidad, reacciones adversas).

Hábitos higiénicos:

1. Diuresis: Veces al día.

2. Catarsis Intestinal: Veces al día.

3. Horas de sueño

Hábitos tóxicos:

Fuma: SI NO

Cantidad

4. Bebe: SI NO

Cantidad Frecuencia. Tipo de bebida.

5. Drogas: SI

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