Hojas De Referencia

SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES

I. HOJA DE REFERENCIA

1) DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD SEXO

DOMICILIO: AÑOS MESES M F

CALLE NUMERO COLONIA

LOCALIDAD: FECHA DE NACIMIENTO

MUNICIPIO: ESTADO: DIA MES AÑO

No. DE EXPEDIENTE:

2) DATOS DE LA UNIDAD QUE REFIERE

NOMBRE:

DOMICILIO:

CALLE NUMERO COLONIA

SERVICIO:

3) DATOS DE LA UNIDAD A LA QUE SE REFIERE

NOMBRE:

DOMICILIO:

CALLE NUMERO COLONIA

SERVICIO AL QUE ENVIA:

ENLACE:

4) DATOS DE LA REFERENCIA

FECHA: No. DE SEGURO POPULAR:

MOTIVO DE LA REFERENCIA: (RESUMEN CLÍNICO DEL PADECIMIENTO)

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO PRACTICADOS Y FECHA DEL ÚLTIMO:

SIGNOS VITALES SOMATOMETRÍA

TENSION ARTERIAL TEMPERATURA FRECUENCIA RESPIRATORIA FRECUENCIA CARDIACA PULSO PESO TALLA

Mm. Hg. °C X’ X’ X’ Kg. cm.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

MOTIVO DE ENVIO TECNICO: ___ ADMINISTRATIVO: ___ CUAL:

URGENCIA: NO ____ SI ____ POR QUE:

PERTENECE A ALGÚN PROGRAMA: NO: ___ SI: ___ CUAL:

EN CASO DE PERTENECER A ALGÚN PROGRAMA ¿SE BRINDÓ INFORMACIÓN? NO:____ SI:____

¿CUENTA CON ESTUDIO SOCIOECONÓMICO? NO: ___ SI: ___ SE ANEXA: NO ____ SI ____

___________________________ ____________________________

NOMBRE , CARGOY FIRMA NOMBRE Y FIRMA

DEL MEDICO TRATANTE DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD

S R C – 01

REVERSO

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II. VISITA DOMICILIARIA

5) DATOS DE LA VISITA DOMICILIARIA

FECHA DE VISITA: _______________ FECHA DE CITA: _________________ FECHA DE ALTA: ________________

ACUDIÓ A SU CITA: SI _____NO _____ POR QUE: __________________________________________________________________

SE LE ATENDIO: SI _____FECHA: _____________ NO:_____ PORQUE: _______________________________________

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

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