INFORME DE CASO DE NEUMONÍA PROCEDENTE DEL DISTRITO DE COMAS

INFORME DE CASO DE NEUMONÍA PROCEDENTE DEL DISTRITO DE COMAS

1. DESCRIPCIÓN DEL CASO:

• Lugar de ocurrencia: Anexo de Ichahuanca
• Fecha de ocurrencia: 22/01/2018
• Procedencia: Anexo de Ichahuanca-Distrito de Comas
• Datos del caso:

• Apellidos y nombres: Zarate de la cruz Jheyme Jhamely
• Edad: 1 año
• DNI: 90021388
• Fecha de Nacimiento: 11/01/2017
• Historia Clínica: 13422
• Peso: 8500g
• Sexo: femenino
• Seguro: activo

• Datos de la madre:

• Apellidos y nombres: Candy Vaneza de la Cruz Zarate
• DNI: 46184632
• Ocupación: Ama de casa
• Residencia: Anexo de Ichahuanca

1. ANTECEDENTES PERSONALES:

Infante nacido por cesarea con peso de 3090g a las 38 semanas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil indicado por patología materna (varices en región genital y hernia inguinal). Alimentada con lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses, acude a sus controles CRED de forma regular, cumplió con el calendario de vacunación nacional y cuenta con tamizaje de hemoglobina (11.5g/dl). Acudió por consultorio de medicina en 5 oportunidades durante su primer año, por cuadros leves; el ultimo por un resfrió común (10-09-17).

1. RELATO CRONOLÓGICO:

Infante es traída al centro de salud de Comas el día 22-01-18 a las 6:50 am, para su atención por emergencia, la madre refiere que hace 5 días inicio cuadro clínico con rinorrea, tos seca de forma esporádica y alza termina no cuantificada; madre automedica paracetamol. Cuadro persistió sin cambios durante 3 días. Hace 1 día la tos se tornó más intensa,  asociada a fiebre y disminución del apetito. Al día siguiente es evaluada por el mi persona donde la infante presentaba irritabilidad, dificultad para la lactancia, tos con espectoracion y taquipnia.

Se le brinda la atención de emergencia con diagnóstico de Neumonía Adquirida en el Comunidad, recibiendo la primera dosis de antibiótico y siendo referido al Centro de Salud de Concepción.

1. RELATO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

• Diagnóstico preliminar: Insuficiencia respiratoria
• Diagnóstico definitivo: Neumonía Adquirida en la Comunidad
• Fecha de inicio de los síntomas: 18/01/2018
• Tratamiento: NaCl 0.9%, ceftriaxona y oxigenoterapia.

1. ANTECEDENTES DE ATENCION EN EL CENTRO DE SALUD:

Paciente acude de forma regular a sus atenciones por CRED y ESNI.

1. ANALISIS DE CAUSALIDAD:

FACTORES PERSONALES:

• Infante nacido por cesárea.
• Infante con ganancia inadecuada de peso y talla para su edad.
• infante sin vacunas para el año de edad de forma oportuna.

FACTORES AMBIENTALES:

• Clima frio.
• Temporada de lluvias.
• Falta de accesibilidad y transporte para el traslado al centro de salud.

FACTORES SOCIALES:

• Deficiencia de los servicios básicos en el hogar.
• Malta de señal en telefonía móvil en el anexo de Ichahuanca.
• Residencia variante entre Concepción y Comas.

FACTORES INSTITUCONALES:

• Falta de sensibilización a la madre sobre los signos de alarma.
• Falta de sensibilización a la familia para acudir al EESS ante cualquier molestia.

1. CONCLUSIONES:

• Infante con exposición a un clima frio y lluvias continúas.
• Familias sin servicios básicos en el hogar.
• Inadecuada comunicación del anexo de Inchahuanca con el personal de salud por la falta de señal en telefonía móvil.
• Falta de sensibilización de la familia por parte del personal de salud para la pronto atención del infante.

1. RECOMENDACIONES Y COMPROMISO:

• Orientación y consejería sobre la importancia en la alimentación y los cuidados del infante.
• Acudir al establecimiento de salud de forma oportuna.
• Cumplir con las recomendaciones y orientaciones dadas por el personal de salud.
• Cumplir de forma oportuna los controles CRED y de acuerdo al calendario nacional de vacunación del infante.

1. PROCESO DE LA ENFERMEDAD:

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Se adjunta copia de la historia clínica de Emergencia y la hoja de Referencia.

COMAS 28-01-17

Atentamente

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