INSULINAMANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES

MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES

PACIENTE QUIRÚRGICO

Existe evidencia que un mejor control de la glucemia en los pacientes sometidos a cirugía condiciona una menor morbi-mortalidad en estos enfermos (19). Es recomendable una evaluación previa a la cirugía, evitando el día de la misma el uso de antidiabéticos orales. Si es posible se debe intentar realizar la cirugía por la mañana, cuanto antes. Para aquellos enfermos sometidos a cirugía cardiovascular (20-27) o aquellos que van a ir a la UCI (28,29) existe una indicación clara de administración intravenosa continua de insulina. Esta pauta origina un beneficio que va más allá del control estricto de la glucemia en la que se implica una acción de la insulina como modulador de la reactividad vascular, citocinas inflamatorias, y liberación de ácidos grasos. Se asocia a un aumento de hipoglucemias (5,2 frente a 0,8%) sin trascendencia clínica. Esta pauta, que figura en la tabla V, podría estar indicada igualmente en aquellas cirugías mayores programadas en la que los pacientes estén recibiendo ya insulina o estén con antidiabéticos orales.

En aquellos casos en los que no se paute insulina en la pauta descrita previamente no es correcta la pauta de insulina rápida según glucemia capilar de forma exclusiva. Hay que evaluar las necesidades de insulina basal, y además, los requerimientos prandiales. Si no estaba recibiendo insulina previamente se puede empezar con una dosis de 0,3-0,8 UI/kg/día. De esta dosis aproximadamente el 50-60% como insulina basal y el resto como insulina relacionada con las comidas con ajuste según escala de glucemia capilar. Como orientación en una cirugía no complicada los requerimientos de insulina serían de 0,3-0,4; en enfermedad hepática de 0,4-0,6; en obesidad severa de 0,4-0,6; en infecciones o sepsis de 0,6-0,8, y con tratamiento esteroideo de 0,5-0,8 UI/kg/día.

Para cambiar de la infusión de insulina a insulina subcutánea se deben superponer ambos tratamientos durante 1 ó 3 horas, según la insulina basal que se prescriba (glargina o NPH respectivamente). La cantidad de insulina necesaria se calcula en función de la insulina recibida. Si estaba en ayunas con suero glucosado, la insulina basal necesaria supone el 80% de la recibida con ajuste posterior. Si ya estaba comiendo, la dosis de insulina basal será entre el 50 y 60% de la dosis recibida y el resto como insulina rápida en 3 dosis.

En cirugías ambulatorias o técnicas diagnósticas en los que se prescriba ayunas, pero en las que posteriormente se vaya a reanudar la alimentación de forma inmediata, se puede utilizar la misma dosis de insulina glargina, 1 ó 2 tercios de insulina NPH por la mañana, con uso de insulina rápida cada 4 ó 6 horas según glucemia capilar. Si el paciente estaba recibiendo antidiabéticos orales, con buen control de la glucemia, se puede posponer la toma a la reanudación de la ingesta.

Cuando se inicia tolerancia con dieta líquida es preferible continuar con la perfusión intravenosa de insulina. Las modificaciones de insulina rápida según glucemia capilar se sugieren en la tabla V.

PACIENTE INGRESADO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

En esta situación la práctica habitual y lo recomendado en los diferentes trabajos es la insulina intravenosa en infusión con el objetivo terapéutico de una glucemia menor de 110 mg/dl. Con ello se produce una reducción de la mortalidad del 42% en la propia UCI y del 34% en el hospital, reducción en la incidencia de sepsis, días de ventilador y requerimientos de diálisis (27,28). Las necesidades de insulina pueden variar mucho en cada caso dependiendo de la reserva para producir insulina, la sensibilidad previa a la misma, el aporte calórico y la naturaleza y severidad del cuadro que motivó el ingreso. Cualquier algoritmo de tratamiento se debe adaptar a la situación concreta y a las intervenciones terapéuticas que se lleven a cabo.

PACIENTE CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

El estudio DIGAMI (Diabetes Insulin Glucosa in Acute Myocardial Infarction) mostró una mejoría en la supervivencia global de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IMA) en los que se realizaba un buen control de la glucemia desde el ingreso hasta los 3 meses posteriores al IAM (29,30). En los diabéticos conocidos, esta se lleva a cabo mediante una infusión continua de insulina según la pauta descrita previamente para los pacientes en UCI o sometidos a cirugía.

PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACVA)

Parece que existe un cierto grado de correlación entre el nivel de glucosa y la situación final de los enfermos con ACVA. Hay un metanálisis que estudia 26 trabajos publicados entre 1996 y el año 2000, en los que niveles de glucemia superiores a 110 mg/dL se asocian con un peor desenlace, tanto en la mortalidad, como en la capacidad de recuperación. No hay trabajos que evalúen de forma específica y controlada el impacto del control de la glucemia en este subgrupo de pacientes (31,32).

URGENCIAS DIABETOLÓGICAS

Tanto en la cetoacidosis diabética como en el coma hiperosmolar se recomienda la infusión continua de insulina.

En la cetoacidosis diabética lo primero es confirmar el diagnóstico, ingresando al paciente el la UCI si el paciente está en coma o tiene una acidosis extrema con un pH < 7. Hay que determinar los valores de electrolitos (Na, K, Mg, Cl, bicarbonato, fosfato), la situación ácido-base y la función renal para poder hacer el aporte de líquidos de forma adecuada. Es necesaria la administración de 2-3 l de salino al 0,9% en las primeras 1 a 3 horas (5-10 ml/kg/h) sustituyéndolo por suero salino al 0,45% a 150-300 ml/h posteriormente. Cuando la glucemia disminuya por debajo

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